Асуумж
2021оны 1 сарын 19
Овог, нэр *
Хувийн дугаар / гадны байгууллага бол РД бичих /
Цех, алба, нэгж *
Албан тушаал / гадны байгууллага бол байгууллагын нэр бичих / *
Ээлжийн ажилтан эсэх
Clear selection
Ажлын байранд ажиллаж байгаа эсэх
Clear selection
Утасны дугаар *
Таньд дараах шинж байвал тэмдэглэнэ үү *
Required
Дээрхи шинж тэмдэг илэрсэн бол эмчээс зөвлөгөө авсан эсэх,харъяа дүүргийн шинжилгээнд хамрагдсан эсэх.
Clear selection
COVID-19-ийн халдвар илэрсэн болон ойрын хавьтагч этгээдтэй уулзсан эсэх *
Тийм бол хэзээ?
MM
/
DD
/
YYYY
Танай гэр бүлийн гишүүд хорио цээрийн дэглэмд гэрийн болон эмнэлгийн тусгаарлалтанд орсон эсэх *
Тийм бол хэзээ?
MM
/
DD
/
YYYY
Ковид 19 -ын эмчилгээ үзүүлж буй эмнэлэгт гэр бүлийн гишүүдээс ажиллаж байгаа эсэх *
Тийм бол таны хэн болох хамт байгаа эсэх?
Мөнххада компанийн өвчний голомтот тархалттай гэр бүл болон өөрөө уулзсан эсэх *
Тийм бол хэзээ?
MM
/
DD
/
YYYY
БЗДЭмнэлэг, Ачтан эмнэлэгийн голомтот тархалттай гэр бүл болон өөрөө уулзсан эсэх. *
Тийм бол хэзээ?
MM
/
DD
/
YYYY
Одоогоор оршин суугаа газар, байр, орцонд өвчний халдвар илэрсэн эсэх. *
Тийм бол тодорхой бичнэ үү
БЗД 17-р хорооны голомтот тархалттай холбоотой хүмүүстэй гэр бүлийн гишүүн болон өөрөө уулзсан эсэх, тус хороонд амьдардаг эсэх. *
Тийм бол тодорхой бичнэ үү
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy