Herhaalrecept / Vraag
Vul onderstaand formulier in. U kunt uw recept de volgende werkdag na 15u afhalen bij uw apotheek.
Vragen worden binnen 24 uur beantwoord. Zo niet, bel 043 6014499 voor de assistente.
Hebt u nooit eerder een recept besteld geef dan ook uw BSN nummer op!
Geboortedatum *
Your answer
Naam *
Your answer
email-adres *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
BSN nummer
(alleen als u nooit eerder een recept hebt besteld)
Your answer
Naam medicijn, dosering, aantal en gebruik *
evt. meerdere medicijnen per aanvraag mogelijk, bijvoorbeeld paracetamol 500mg 3 maal daags 1 tablet, 90 stuks
Your answer
Apotheek *
andere apotheek, namelijk:
Your answer
Bezorgen? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms