初診の方に(13歳以上の方)
この問診票は患者様により良い治療を受けていただくための参考にさせていただくものです。
事前にご記入いただくことでスムーズに来院受付を行うことが出来ます。
患者様のプライバシーは厳守いたしますので、正確にご記入ください。

※13歳以上の方向けの問診票です。
※ご入力頂いた内容を患者様へメールで送信するためにメールアドレスが必須となっております。
Email *
氏名 *
名字と名前の間にスペースを入れてください。例)小野 太郎
氏名フリガナ *
名字と名前の間にスペースを入れてください。例)オノ タロウ
郵便番号 *
ハイフンなしで入力してください。例)5510023
住所 *
数字は半角で入力してください。例)大阪府大阪市大正区泉尾1-5-8
生年月日 *
Androidの方はカレンダー青い部分の左上端「20XX年」をタップすると年をさかのぼれます。
MM
/
DD
/
YYYY
固定電話番号
固定電話の番号をお持ちの方はハイフンなしで入力してください。例)0699999999
携帯電話番号 *
ハイフンなしで入力してください。例)09099999999
今日はどうされましたか? *
当てはまるものをすべて選択してください。
Required
お口の状態で気になるものにチェックをしてしてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
そのほか興味があるものにチェックをしてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
現在使用中のデンタルグッズについて教えてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
以前、歯を抜いた時に異常はありましたか?
当てはまるものをすべて選択してください。
現在服用している薬はありますか? *
ありの方は、お薬手帳をお持ちください。
過去に薬でアレルギーや副作用が出たことはありますか? *
現在または過去にかかっていた病気があれば教えてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
現在妊娠の可能性はありますか?
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