Inscription à un stage Imago et sexualité
Stage du 05.09.2025 au 07.09.2025
au Clos des Capucins à Yenne (Aix-Les-Bains, France)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom (conjoint 1) *
Prénom (conjoint 1) *
Date de naissance (conjoint 1) *
Nom (conjoint 2) *
Prénom (conjoint 2) *
Date de naissance (conjoint 2) *
Adresse mail (conjoint 1) *
Adresse mail (conjoint 2) *
Téléphone portable (conjoint 1)
Format +41 123 00 00
*
Téléphone portable (conjoint 2)
Format +41 123 00 00
*
Repas (conjoint 1) *
Repas (conjoint 2) *
Adresse complète *
Profession (conjoint 1)
Profession (conjoint 2)
Nous avons participé *
Année et nom de l'animateur·ice du stage *
Nom du/de la thérapeute et nombre de séances (environ) *
Conditions en cas de désistement :
- Plus d’un mois avant le stage : 60 CHF seront retenus pour frais de dossier
- Moins d’un mois avant le stage : la moitié du prix du stage est due
- Moins de deux semaines avant le stage : la totalité est due.
*
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report