(再診用)フォーム
ご希望の方は説明をお読みいただきお申込みください。
<対象:下記の条件を満たす方>
・以前に当院にかかられたことがある方。
・通常の保険証をお持ちの患者さま。(当院は生活保護指定医療機関ではありません。)
 ※海外在住等の理由で自費による受診は可能です。備考欄にその旨記載してください。

<注意事項>
★送付内容確認後に順次ご対応します★
・当日の受付は11時までとさせていただきます。11時以降または休診日(水・土午後・日・祝)にお送りいただいた場合、翌営業日のご対応とさせていただきます。
・保険証・医療証を確認後でないと処方箋を発行できませんので下のツールから送付してください。別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。
・診察代金のご入金を確認してから処方箋の送付となります。領収書はPDFファイルで送付いたします。(東京都の医療証をお持ちのお子さまの保険診療については、お支払い・領収書は発生しません)
・お急ぎの方はご来院ください。
・ご予約お取りになっている場合は必ず記載をお願い致します。
・ご登録いただくメールアドレスはなるべく携帯電話会社「docomo.ne.jp」「ezweb.ne.jp」「softbank.ne.jp」以外でのご登録をお願いいたします。迷惑メール対策でこちらからのメールが届かないトラブルが増えております。
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Email *
患者番号(20から始まる番号で過去の診療費ご請求メールに記載) *
ご不明な場合は「不明」と記載してください
お名前 *
保険証・医療証の確認 
※下記リンクから保険証(表面のみ)・医療証を撮影し、送付してください。
別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。
*
保険証がない方は「その他」に 理由をご記載いただきお進みください。
電話番号 *
郵便番号(ハイフンなし7桁) *
住所 *
処方箋の送付先をお選びください。処方箋は調剤薬局で原本の提出が必要です。 *
当院と同じビル内にあるアスト薬局では、ご自宅までのお薬の無料配送を行っています。
詳しくはアスト薬局に直接お問い合わせください(0369020690)。
すべての個人情報は「個人情報保護方針(プライバシー・ポリシー)」に従い適正な管理を行うとともに、個人情報の保護に努めます。
ご希望のお支払方法 *
東京23区在住の小児の方や、その他公費負担によりご本人のお支払いが発生しない患者さまは「銀行振込」を選択してください。銀行振り込みの場合は振り込み手数料をご負担ください。
クレジットカード払いの場合は当院が手数料をご負担いたします。
ご用件をお選びください *
患部の画像は当フォームのリンクよりお送りください。
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