新型コロナウイルス感染対策 お薬ご要望フォーム
厚生労働省の事務連絡参照→「http://bit.ly/32LaMAe

<対象:下記の条件を満たす方>
・以前に当院にかかられたことがあり、今までに処方されたお薬をご希望の患者さま

<注意事項>
・保険証・医療証を確認後でないと処方箋を発行できませんので下のツールから送付してください。
 (別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。)
・休診日(水・土午後・日・祝)はご対応できません。お急ぎの方はご来院ください。
・診察代金のお振込みを確認してから処方箋の送付となります。領収書はPDFファイルで送付いたします。(東京都の医療証をお持ちのお子さまの保険診療については、お振込み・領収書は発生しません)

ご希望の方は下記のフォームよりご連絡ください。
Email address *
患者番号(診察券の裏に記載) *
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お名前(フルネーム) *
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保険証・医療証の確認 ※写真1枚に保険証・医療証を撮影し、下記リンクから送付してください。別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。 http://bit.ly/2VDNOti *
電話番号 *
Your answer
住所 *
Your answer
ご希望のお薬(複数記載可) *
Your answer
ご希望の調剤薬局 ※その他をお選びの場合ご希望の調剤薬局名とFAX番号を記載ください。(厚生労働省からは処方箋情報は医院から調剤薬局に直送することが推奨されております。アスト薬局以外は調剤薬局への処方箋郵送料84円いただきます。) *
同意について 1.ご指定の調剤薬局に処方箋情報を送付する際に、当フォームで送信頂いたご本人の連絡先などの情報を使用させていただきます。2.ご希望の処方内容によってはお応えできかねる場合もございます。3.当院からの回答内容につきましては、一部・全部の転用や二次利用はご遠慮ください。 *
ご不明点、ご相談事項など
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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