お申込み (Application, Registration)
★←必須(Required subject)
1.公開講座に参加ご希望の方へ(第7回環境・健康カフェ特別講演をお申し込みの方はこちらの◻部分にチェック☑をお願い致します。)記入必須 *
Required
2.サテライトカフェに参加希望の方へ(詳細は都度メールにてご連絡知致します。今回は特別講演なので、下の欄の環境・健康カフェ欄にはチェックしないで下さい。)
各カフェの開催日は予定表をご確認ください。(参加費は実費をいただく場合があります)
3.お名前を入力してください (Name) *
外国籍の方はアルファベットでも構いません
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4.同伴者のお名前を入力してください (Name) (必須) *
(全ての方のお名前をフルネームでご記入ください。)
Your answer
5.ご連絡先メールアドレスまたは電話番号を半角でご入力下さい. 例:  nrimasc@gmail.com *
日時場所等の変更があればその連絡や公開講座やテーマ別勉強会のご案内を差し上げます。
Your answer
6.ご住所をご記入下さい(Address)(必須) *
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7.今回は何をご覧になってお申込みされましたか?
今後の広報の参考にさせて頂きます
8.申込者の年代を選択願います。
9.ご要望などの自由記入欄(free space)
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ご記入有難うございました。
以下の送信ボタンを押して頂ければ、送信されます。送信後、縦長の棒状の灰色のカーソルを上に上げると、画面の上の部分に「回答を記録しました」と表示されます。これが表示されていれば、問題なく送信されています。
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