Реєстраційна форма учасників інформаційного заходу програми реімбурсації "Доступні ліки" 24.07.2019
Вітаємо!
Дякуємо за вашу участь в урядовій програмі реімбурсації "Доступні ліки" за договором з НСЗУ. Просимо вас відповісти на питання цієї форми.

Зібрані відповіді будуть використані НСЗУ для формування списку учасників інформаційного заходу.

Всі надані Вами дані будуть використані виключно у заявлених цілях і не будуть передані третім особам.

Очікуйте на підтвердження участі у заході, що буде надіслано на вказану вами електронну адресу до 19 липня 2019 року.

Ваше прізвище та ім'я *
Напишіть, як Ви хочете щоби ми до Вас зверталися. Використовуйте кирилицю.
Your answer
Назва компанії, яку Ви представляєте *
Якщо офіційна назва компанії відрізняється від назви бренду -- зазначте і офіційну назву, і назву бренду.
Your answer
Ваша посада в компанії, яку Ви представляєте *
Якщо Ви не є співробітником компанії, яку представляєте, зазначте свою роль, наприклад: консультант, адвокат, довірена особа тощо.
Your answer
Контактний номер телефону *
Зазначте номер телефону, за яким можна зв'язатися з Вами стосовно участі у заходах НСЗУ на тему реімбурсації.
Your answer
Контактний email *
Зазначте адресу електронної пошти, за якою можна зв'язатися з Вами стосовно участі у заходах НСЗУ на тему реімбурсації.
Your answer
Ваші питання до НСЗУ
Якщо у Вас є питання до НСЗУ стосовно програми реімбурсації "Доступні ліки" -- напишіть їх тут. Це допоможе нам краще підготуватися до майбутніх заходів.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service