ใบสมัครบ้านพักผู้สูงอายุราชสีมา Application Form of Home for the Aged Ratchasima
รายละเอียดของผู้ขอรับบริการ / Details of Elderly
ชื่อ-สกุล / Name - Surname *
Your answer
อายุ / Aged *
Your answer
วันเดือนปี เกิด / Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
กรุ๊ปเลือด / Blood Type
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน / ID card number *
Your answer
ศาสนา / Religion
อาชีพเดิม / Former Occupation
Your answer
การศึกษา / Education
Your answer
ที่อยู่ปัจจุบัน / Adress *
Your answer
สถานภาพ / Marital status
ถ้าแต่งงานแล้ว กรอกชื่อ-ที่อยู่ของคู่สมรส / If married fill the name-adress of your couple.
Your answer
ผู้สูงอายุมีโรคประจำตัวหรือไม่? / Do you have any medical problems? *
Your answer
ประวัติการรักษาที่โรงพยาบาลใด / Which the hospital of your medical history? *
Your answer
ประวัติการแพ้ยา(รวมไปถึงอาหาร) / Allergy history (inc.food) *
Your answer
ผู้รับผิดชอบผู้สูงอายุ / Responsible person of elderly *
Your answer
โทรศัพท์ / Tel. *
Your answer
ความสัมพันธ์ / Relationship *
Your answer
เหตุผลที่ขอให้รับผู้สูงอายุเข้าอยู่ในบ้านผู้สูงอายุ / Why do you want to take the elderly to our center?
Your answer
ในกรณีฉุกเฉินผู้สู.อายุจำเป็นต้องเข้ารับการรักษา ให้น้ำส่งโรงพยาบาลใด / In emergency which the hospital would you like to prefer? *
เบอร์โทรศัพท์ในกรณีฉุกเฉิน / Telephone No. for emergency case *
Your answer
เอกสารการรับสมัครนี้เป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้น
ทางบ้านผู้สูงอายุราชสีมา จะติดต่อกลับไปเพื่อสอบถามข้อมูลเบื้องต้น
กรุณาเตรียมใบรับรองแพทย์จากแพทย์ประจำตัว และ ขอรับเอกสารเพิ่มเติมได้ที่บ้านผู้สูงอายุราชสีมาอีกครั้ง
กรุณาเตรียมสำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน ของผู้สูงอายุและญาติ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service