安南國中 在校內施打    莫德納  意願名冊調查XBB.1.5 COVID-19 疫苗接種 ~~急件

1.施打時間 :未定 ， 校內需有超過100位，才能安排入校施打

2.施打疫苗:莫德納XBB.1.5 COVID-19 疫苗

3.施打對象:未曾接種過XBB.1.5 COVID-19 疫苗

4.請有意願校內施打疫苗學生家長填報，無意願以及不符資格請不要填，以免作業上錯誤

5.請注意以下資格。

(1) 與前一劑COVID-19疫苗接種時間，間隔3個月(12週；84天)以上。

(2)COVID-19確診個案，需間隔3個月。

(3)112/9/26以後未曾接種過莫德納XBB或Novavax XBB.1.5疫苗者(因只要打過任一廠牌XBB，就不需在接種)。

6.請於2/21(三)中午1200完成填寫，逾時不候

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 莫德納XBB.1.5 COVID-19 疫苗   在校內施意願調查 * *
Required
2.班級(範例一年一班請填寫101)
 *
3.座號
 *
4.學生姓名
 *
5.學生的出生年月日 (填寫範例1030202)
 *
6.身分證字號
 *
7.上劑新冠疫苗施打日期 (範例 1130125)  注意!!已接種過XBB疫苗者，不符合本次施打對象，請關閉視窗 
 *
8.家長姓名
 *
9.家長連絡電話
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 臺南市安南國中. Report Abuse
Google Forms