『福岡ペインケアクリニック』お問い合わせフォーム

初診前に当院での治療により、改善が見込める症状かどうか

 『ドクターによるメール事前相談』が可能です。

  お気軽にお問い合わせください。

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例)山田 太郎
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例)ヤマダ タロウ
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お住まいの簡単な住所 *
例)福岡県福岡市博多区、熊本県八代市など
電話番号 *
例)0924024022
メールアドレス *
例)paincare.fuk@gmail.com
当院を何で知りましたか? *
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痛みの部位 *
例)右の肩、左膝、右手、腰など
現在の痛みの程度を教えてください *
0=痛みがない、10=想像できる最大の痛み
お問い合わせ項目 *
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現在の症状・お問い合わせ内容 *
例)いつから、どのような痛み、これまでの治療、聞きたいこと。
当院からの返事方法にご希望があれば選択してください(どちらでもよければ空欄で構いません)
上記を入力いたしましたら、送信ボタンを押してください。日中に確認の上、メールまたはお電話でお返事いたします。
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