Wywiad dietetyczny online
Dzięki poprawnemu wypełnieniu ankiety ułożę indywidualną dietę dobraną do Twoich potrzeb.
Email address *
Podaj proszę numer telefonu na który zostanie wysłany kod aktywujący aplikację z dietą.
Your answer
Imię i Nazwisko
Your answer
Wzrost w centymetrach
Your answer
Aktualna masa ciała
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Jaki jest cel wizyty? Jaką dietę zamawiasz?
Your answer
Czy cierpisz na jakąś chorobę przewlekłą?
Your answer
Czy cierpisz na jakieś nietolerancje pokarmowe lub alergie?
Your answer
Jakie leki lub suplementy diety Klient przyjmuje? W jakich dawkach?
Your answer
Jakie diety odchudzające Klient stosował/ stosuje?
Your answer
Kiedy i przez jaki czas diety były stosowane?
Your answer
Stopień aktywności fizycznej
Czas i rodzaj wykonywanej aktywności fizycznej
Your answer
Czy w pracy jest możliwość podgrzewania posiłków?
O której godzinie spożywasz 1śniadanie?
Time
:
O której godzinie spożywasz 2śniadanie?
Time
:
O której godzinie spożywasz obiad?
Time
:
O której godzinie spożywasz podwieczorek?
Time
:
O której godzinie spożywasz kolację?
Time
:
Ile godzin przed snem zjadasz ostatni posiłek?
Jakich produktów z wymienionych kategorii nie lubisz? Warzywa, owoce, mięso, ryby, nabiał, inne produkty
Your answer
Jakie tłuszcze stosujesz do potraw?
Jakiego rodzaju pieczywo spożywasz?
Ile razy w tygodniu spożywasz pieczywo?
Które z wymienionych produktów spożywasz najczęściej?
Ile razy w tygodniu spożywasz nabiał?
Jakie produkty nabiałowe spożywasz najczęściej?
Your answer
Ile razy w tygodniu spożywasz warzywa?
Ile razy w tygodniu spożywasz wyroby mączne (kluski, kopytka, pyzy, makarony)?
Ile razy w tygodniu spożywasz mięso?
Jaki rodzaj mięsa spożywasz najczęściej?
Your answer
Ile razy w tygodniu spożywasz ryby?
Jakiego rodzaju ryby spożywasz najczęściej?
Your answer
Jakie napoje pijesz najczęściej?
Jeśli słodzi kawę i herbatę, to czym i ile?
Your answer
Ile razy w tygodniu spożywasz słodycze lub wyroby cukiernicze?
Ile razy w tygodniu spożywasz potrawy typu Fast Food?
Ile razy w tygodniu spożywasz alkohol?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu świadczenia usług przez www.tadieta.pl, zgodnie z regulaminem dostępnym na stronie: https://www.tadieta.pl/lib/v0nhry/Regulamin-jqi090we.pdf
Inne uwagi do diety. Pytania do dietetyka.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service