Wywiad dietetyczny online
Dzięki poprawnemu wypełnieniu ankiety ułożę indywidualną dietę dobraną do Twoich potrzeb.
* Required
Email address
*
Your email
Podaj proszę numer telefonu na który zostanie wysłany kod aktywujący aplikację z dietą.
Your answer
Imię i Nazwisko
Your answer
Wzrost w centymetrach
Your answer
Aktualna masa ciała
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Jaki jest cel wizyty? Jaką dietę zamawiasz?
Your answer
Czy cierpisz na jakąś chorobę przewlekłą?
Your answer
Czy cierpisz na jakieś nietolerancje pokarmowe lub alergie?
Your answer
Jakie leki lub suplementy diety Klient przyjmuje? W jakich dawkach?
Your answer
Jakie diety odchudzające Klient stosował/ stosuje?
Your answer
Kiedy i przez jaki czas diety były stosowane?
Your answer
Stopień aktywności fizycznej
słaby dla chorego leżącego w łóżku
umiarkowany
aktywny tryb życia
wyczynowe uprawianie sportu
Czas i rodzaj wykonywanej aktywności fizycznej
Your answer
Czy w pracy jest możliwość podgrzewania posiłków?
Tak
Nie
Clear selection
O której godzinie spożywasz 1śniadanie?
Time
:
AM
PM
O której godzinie spożywasz 2śniadanie?
Time
:
AM
PM
O której godzinie spożywasz obiad?
Time
:
AM
PM
O której godzinie spożywasz podwieczorek?
Time
:
AM
PM
O której godzinie spożywasz kolację?
Time
:
AM
PM
Ile godzin przed snem zjadasz ostatni posiłek?
2 godziny i więcej
1-2 godziny
mniej niż godzina
Jakich produktów z wymienionych kategorii nie lubisz? Warzywa, owoce, mięso, ryby, nabiał, inne produkty
Your answer
Jakie tłuszcze stosujesz do potraw?
masło
oliwa z oliwek
olej rzepakowy
olej słonecznikowy
smalec
Other:
Jakiego rodzaju pieczywo spożywasz?
jasny chleb, pieczywo, bułki, bagietki, rogale
pieczywo mieszane
pieczywo żytnie
chleb graham
pieczywo pełnoziarnisye
Other:
Ile razy w tygodniu spożywasz pieczywo?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Które z wymienionych produktów spożywasz najczęściej?
płatki owsiane
kuskus
ryż jasny
ziemniaki
musli
kasza jęczmienna
ryż ciemny
płatki śniadaniowe
kasza jaglana
makaron jasny
kasza manna
kasza gryczana
makaron razowy
Ile razy w tygodniu spożywasz nabiał?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Jakie produkty nabiałowe spożywasz najczęściej?
Your answer
Ile razy w tygodniu spożywasz warzywa?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz wyroby mączne (kluski, kopytka, pyzy, makarony)?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz mięso?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Jaki rodzaj mięsa spożywasz najczęściej?
Your answer
Ile razy w tygodniu spożywasz ryby?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Jakiego rodzaju ryby spożywasz najczęściej?
Your answer
Jakie napoje pijesz najczęściej?
woda
soki
herbata
napoje gazowane
kawa
Other:
Jeśli słodzi kawę i herbatę, to czym i ile?
Your answer
Ile razy w tygodniu spożywasz słodycze lub wyroby cukiernicze?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz potrawy typu Fast Food?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz alkohol?
codziennie
5-6 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-2 razy w tygodniu
wcale
Clear selection
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu świadczenia usług przez
www.tadieta.pl
, zgodnie z regulaminem dostępnym na stronie:
https://www.tadieta.pl/lib/v0nhry/Regulamin-jqi090we.pdf
tak
Clear selection
Inne uwagi do diety. Pytania do dietetyka.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms