Wywiad dietetyczny online
Dzięki poprawnemu wypełnieniu ankiety ułożę indywidualną dietę dobraną do Twoich potrzeb.
Email address *
Podaj proszę numer telefonu na który zostanie wysłany kod aktywujący aplikację z dietą.
Imię i Nazwisko
Wzrost w centymetrach
Aktualna masa ciała
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Jaki jest cel wizyty? Jaką dietę zamawiasz?
Czy cierpisz na jakąś chorobę przewlekłą?
Czy cierpisz na jakieś nietolerancje pokarmowe lub alergie?
Jakie leki lub suplementy diety Klient przyjmuje? W jakich dawkach?
Jakie diety odchudzające Klient stosował/ stosuje?
Kiedy i przez jaki czas diety były stosowane?
Stopień aktywności fizycznej
Czas i rodzaj wykonywanej aktywności fizycznej
Czy w pracy jest możliwość podgrzewania posiłków?
Clear selection
O której godzinie spożywasz 1śniadanie?
Time
:
O której godzinie spożywasz 2śniadanie?
Time
:
O której godzinie spożywasz obiad?
Time
:
O której godzinie spożywasz podwieczorek?
Time
:
O której godzinie spożywasz kolację?
Time
:
Ile godzin przed snem zjadasz ostatni posiłek?
Jakich produktów z wymienionych kategorii nie lubisz? Warzywa, owoce, mięso, ryby, nabiał, inne produkty
Jakie tłuszcze stosujesz do potraw?
Jakiego rodzaju pieczywo spożywasz?
Ile razy w tygodniu spożywasz pieczywo?
Clear selection
Które z wymienionych produktów spożywasz najczęściej?
Ile razy w tygodniu spożywasz nabiał?
Clear selection
Jakie produkty nabiałowe spożywasz najczęściej?
Ile razy w tygodniu spożywasz warzywa?
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz wyroby mączne (kluski, kopytka, pyzy, makarony)?
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz mięso?
Clear selection
Jaki rodzaj mięsa spożywasz najczęściej?
Ile razy w tygodniu spożywasz ryby?
Clear selection
Jakiego rodzaju ryby spożywasz najczęściej?
Jakie napoje pijesz najczęściej?
Jeśli słodzi kawę i herbatę, to czym i ile?
Ile razy w tygodniu spożywasz słodycze lub wyroby cukiernicze?
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz potrawy typu Fast Food?
Clear selection
Ile razy w tygodniu spożywasz alkohol?
Clear selection
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu świadczenia usług przez www.tadieta.pl, zgodnie z regulaminem dostępnym na stronie: https://www.tadieta.pl/lib/v0nhry/Regulamin-jqi090we.pdf
Clear selection
Inne uwagi do diety. Pytania do dietetyka.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy