Fiche évaluation appui des infirmiers au Centre 15

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Vous avez été déclenché par un médecin régulateur du Centre 15 pendant votre astreinte ou hors de votre astreinte, merci de compléter ce court questionnaire pour nous permettre un meilleur suivi du dispositif.

Date de l'appel *

YYYY

Heure de l'appel *

Time

Nom de la commune du patient *

Age du patient

Le patient a t-il un infirmier référent ?

Oui

Non

Je ne sais pas

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Si oui,, avez vous transmis les informations liées à votre prise en charge à l'infirmier référent du patient ?

Non

Oui, j'ai laissé la fiche transmission au domicile du patient

Oui, j'ai contacté par téléphone, message ou mail l'infirmier

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Motif de l'appel

Dyspnée

Intoxication

Malaise

Dermatologie (dont brûlure)

Ophtalmologie

Psychiatrie

Rhumatologie

Urologie

Toux

Petite traumatologie

Vomissement

Neurologie

Gastro-enterologie

Cardio-vasculaire

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Devenir du patient, à l'issue de votre prise en charge

Reste à domicile sans continuité de soins

Reste à domicile avec continuité de soins

Orientation vers médecin de garde

Orientation vers services d'accueil des urgences

Je ne sais pas

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N'hésitez pas indiquer ici toutes remarques utiles pour l'évaluation du dispositif. Veillez à ne pas indiquer d'informations personnelles concernant le patient.

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