Prise de contact - Consultation Privée avec Théo
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Ce formulaire a pour but de mieux te connaître et de mieux évaluer tes besoins. Tes informations resteront confidentielles.

A la fin du questionnaire, un lien te sera proposé et te redirigera vers mon agenda personnel pour réserver la date et l'heure de ton appel bilan gratuit.
Ne loupe pas cette étape ! Sinon ta demande ne sera pas prise en compte.

NB : Ce formulaire est exclusivement destiné aux personnes majeures qui habitent dans l'Union Européenne.
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NOM et Prénom *
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Âge *
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Pays de résidence *
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Numéro de Téléphone *
Your answer
Si vous habitez en dehors de la France métropolitaine, votre Skype (nous passerons par cette plateforme pour notre appel) :
Your answer
Situation personnelle (situation familiale et activité professionnelle) *
Your answer
Sur une échelle de 0 à 5, à combien estimes-tu manquer de motivation pour arrêter le porno ? *
Sur une échelle de 0 à 5, à combien estimes-tu l'urgence de résoudre ton problème ? *
Quel est l'objectif idéal que tu souhaites atteindre ? *
D'après toi, à quoi ressemblerait ta vie si dans 1 an si tu réussissais à arrêter le porno (ou que tu te masturbais moins) ? *
Your answer
Es-tu motivé(e) pour atteindre ton objectif et investir dans un coaching ? *
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