INSCRIPCIÓN SESIONES GRUPALES- LABORATORIO DEL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO
Agradecemos diligenciar la siguiente encuesta. Esta diseñada para realizar la inscripción a las sesiones grupales ofertadas por el Laboratorio en el marco del convenio de división de salud estudiantil.

La información consignada en el formulario debe ser veraz y fiel a su condición de salud actual.

Ante cualquier duda o comentario, por favor envié un correo a lmcorphu_fmbog@unal.edu.co
Nombres y Apellidos Completos *
Documento de identidad *
Edad *
Número de Teléfono *
Género *
Facultad *
Carrera y Semestre *
Actividad en la que esta interesado *
Required
EPS a la que pertenece: *
Si su respuesta anterior fue otro por favor escriba aquí el nombre, si ya selecciono su EPS, por favor colocar NO APLICA. *
Tiene algún problema de salud o condición particular (como las que están en el siguiente listado) que podría afectar su capacidad para ser físicamente activo? *
Required
Esa condición se encuentra actualmente controlada (es decir, toma sus medicamentos de manera regular según la indicación medica, no tiene síntomas asociados actualmente) *
Si selecciono alguna de las anteriores, por favor confírmenos si para sus sesiones cuenta con un acompañante o cuidador (Si contesto ninguna en la pregunta anterior por favor responda no aplica) *
En caso de emergencia contactar a (Por favor escriba los datos de una persona que se encuentre en el mismo lugar donde usted se encuentra haciendo ejercicio) Nombre, numero de teléfono y parentesco *
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