Borang maklumat kakitangan positif COVID-19 HCTM

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Borang maklumat kakitangan positif COVID-19 ini perlu diisi dengan jujur oleh setiap kakitangan yang terlibat. Tujuan google form ini dibangunkan adalah bagi memudahkan proses notifikasi kes positif dalam kalangan kakitangan HCTM. Sebarang permasalahan sila hubungi UKKP HCTM dialamat emel oshekkl@ppukm.ukm.edu.my atau di talian hotline 03-91456531
SELAIN DARIPADA KAKITANGAN HCTM TIDAK PERLU MENGISI BORANG INI.

Email *

Nama *

MRN

NO KAD PENGENALAN/PASSPORT *

NO PEKERJA *

UMUR *

JANTINA *

Lelaki

Perempuan

ALAMAT *

NO TELEFON *

WARGANEGARA *

WARGANEGARA

BUKAN WARGANEGARA

NAMA SAUDARA MARA (NEXT OF KIN) *

NO TELEFON SAUDARA MARA TERSEBUT *

LOKASI TEMPAT KERJA (NYATAKAN JABATAN DAN LOKASI SECARA SPESIFIK , CTH WAD 7C, KLINIK PERUBATAN, UNIT HASIL KAUNTER JABATAN KECEMASAN) *

KATEGORI PEKERJAAN *

Klinikal

Bukan klinikal

NAMA PEKERJAAN *

MASALAH KESIHATAN YANG DIHADAPI/COMORBID *

Tiada

Jika ada, nyatakan di bawah

Other:

LOKASI RAWATAN *

WAD

PUSAT KUARANTIN

RUMAH

GEJALA

DEMAM

BATUK

LOSS OF TASTE (AGEUSIA)

LOSS OF SMELL (ANOSMIA)

SESAK NAFAS

HEADACHE

SORE THROAT

MYALGIA

DIARRHEA

RUNNY NOSE

GEJALA

TARIKH BERMULA GEJALA

YYYY

TARIKH UJIAN (SAMPEL 1 ) *

YYYY

JENIS UJIAN *

PCR

RTK NASAL

SALIVA KIT TEST

KEPUTUSAN *

Positif

Negatif

TARIKH UJIAN (SAMPEL 2)

YYYY

JENIS UJIAN

PCR

RTK NASAL

SALIVA KIT TEST

Clear selection

KEPUTUSAN

Positive

Negatif

Clear selection

TARIKH UJIAN (SAMPEL 3)

YYYY

JENIS UJIAN

PCR

RTK NASAL

SALIVA KIT TEST

Clear selection

KEPUTUSAN

Positif

Negatif

Clear selection

TARIKH TAMAT KUARANTIN *

YYYY

STATUS PESAKIT *

HIDUP

MATI

SEBAB MEMBUAT UJIAN SARINGAN COVID-19 *

Kontak dengan positif COVID-19 (pesakit/kakitangan lain/keluarga/rakan)

Menghadiri acara yang berkaitan dengan kluster

Saringan di tempat kerja

Mengembara dari negara luar

Gejala yang berkaitan dengan COVID-19 tanpa sebab yang boleh dikenal pasti

Pra-prosedur

inisiatif sendiri

TARIKH VAKSIN DOS 1 *

YYYY

TARIKH VAKSIN DOS 2 *

YYYY

TARIKH VAKSIN DOS PENGGALAK 1

YYYY

TARIKH VAKSIN DOS PENGGALAK 2

YYYY

SUMBER JANGKITAN

SILA ISI BAHAGIAN BERKAITAN DENGAN ANDA SAHAJA

1. Punca jangkitan berkemungkinan besar daripada pesakit/ aktiviti kerja/komuniti .

Menjalankan prosedur rawatan kepada pesakit

Melakukan aktiviti kerja yang menghasilkan aerosolisasi (AGP)

Menjalankan aktiviti penjagaan pesakit ( cth. menukar linen, memberi ubatan)

Jangkitan dari rakan sekerja

Jangkitan daripada ahli keluarga

Jangkitan daripada komuniti (selain daripada ahli keluarga)

Tidak diketahui punca jangkitan

Lain-lain, sila nyatakan di bawah

Other:

Clear selection

PPE yang digunakan semasa pendedahan

Penutup kepala

Topeng muka (3ply face mask)

Respirator N95

Face shield

Apron

Sarung tangan

kasut but

Penutup kasut

Tidak memakai PPE

PPE yang digunakan

Sekiranya Pendedahan adalah dari rakan sekerja, apakah Kemungkinan aktiviti yang menyebabkan penularan COVID-19

Pantri

Surau

Bilik Oncall

Bilik rehat

Tidak berkaitan

Lain-lain, sila nyatakan di bawah

Other:

Clear selection

Adakah PPE (Surgical mask) digunakan oleh kedua-dua kakitangan semasa berinteraksi

Tidak

Tidak berkaitan

Clear selection

3. Lain-lain punca pendedahan selain tempat kerja

Ahli keluarga

Rakan serumah

Interaksi sosial cth jiran, rakan

Tidak diketahui punca pendedahan

Tidak berkaitan

Lain-lain, sila nyatakan di bawah

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Hospital Canselor Tuanku Muhriz UKM.

Does this form look suspicious? Report

Forms