Reporte Fraude a Servicios Humanos del Condado de Lake
¿Usted sospecha que alguien a reportado información falsa y recibiran assistencia al cual no son elegibles?
¿Que tipo de fraude sospecha que esta persona a cometido? Porfavor eliga todos los que apliquen *
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Denuncia encontra de:
Nombre y apellido de la persona que usted esta reportando: *
Your answer
Dirección de la persona que usted esta reportando. Direccion fisca y/o direccion de correo.
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Fecha de nacimento o edad de la persona que usted esta reportando:
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Seguro social de la persona que usted esta reportando:
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Cualquier otra información que identifique a la persona que usted está reportando:
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Cualquier otro adulto involucrado
Nombre y apellido de la persona:
Your answer
Fecha de nacimento o edad de la persona:
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Seguro social de la persona:
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Relación con la persona que está reportando:
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¿Niños en el hogar? Porfavor incluya los nombres y las edades aproximadas.
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Ingreso del hogar
Porfavor liste la mayor cantidad de información posible sobre los ingresos del hogar. Incluya nombres, numeros de telefono y cual quier otra informacion que tenga.
Empleador de adultos en el hogar:
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Otros tipos de ingresos:
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Reporte
Describa como el cliente esta cometiendo fraude. Cuando y donde se cometió el fraude.
¿Que esta usted reportando?
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Información opcional
Usted puede permanecer anónimo pero agradeceriamos su nombre y numero de telefono en caso de que necesitemos mas información. Debido a estrictas leyes de confidencialidad, las conclusiones o los detalles de una investigación no serán proporcionados por el Estatuto de Colorado 26-1-114 y el código de Colorado del volumen de la regulación IV-B-4010.52 y Volumen III 3.604.3.
¿Podemos contactarlo?
Si es asi , cual es su información de contacto? Porfavor incluya todas las formas de comunicación en las que prefiere que lo contactemos . Por ejemplo: numero de telefono, dirección, o correo electronico.
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Cómo presentar su reporte
Puede seleccionar SUBMIT cuando esta forma este completa o puede marcar al (719) 486-4153 con preguntas o para dar información . Tambien puede imprimir la forma y enviar por fax al (719) 486-4164 o enviarla por correo a : Lake County Department of Human Services, Atte: Fraud Investigations, P.O. Box 884, Leadville, CO 80461
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