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I'RAISE Girls & Boys International Corp. Parent Rise Support Group
Parent Rise support group is open to all parents in New York State. We meet every Tuesday from 7:00pm-8:15pm.
Parent Rise es un grupo de apoyo para padres que viven en el estado de Nueva York. Encontramos cada Martes de 7:00pm a 8:15pm.
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* Indicates required question
Please write the first and last name of your child/ren who participates in I'RAISE programs. If none, please state none.
Escriba el nombre y apellido de su niño/a que participa en el programa de I'RAISE. Si su niño/a no participe en el programa, escriba "none".
*
Your answer
Parent/Guardian Name (Nombre y apellido del padre o tutor legal)
*
(First and last name) (Nombre y Apellido)
Your answer
Parent/Guardian Date of Birth (Fecha de nacimiento del padre o tutor legal)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Parent/Guardian gender (Género del padre o tutor legal)
*
Male (Masculino)
Female (Feminino)
Prefer not to answer (Prefiero no contestar)
Other:
Required
Which best describes the race/ethnicity of Parent/Guardian completing this form? (¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor su raza o origen étnico?)
*
African American/Black (Afroamericano)
Latin American/Hispanic (Latino)
Caucasian/White (Caucásica)
Middle Eastern (de Oriente Medio)
Indian (de la India)
South East Asian (de Asia sudoriental)
Asian (de Asia)
American Indian (Indígena de Estados Unidos)
Other (Otra)
Required
Primary Language Spoken (Lengua Primaria)
*
English (Íngles)
Spanish (Español)
Creole (Criollo)
French (Frances)
Arabic (Árabe)
Bengali (Bengali)
Other:
Required
Parent/Guardian Email Address (Correo electrónico de padre / tutor legal)
*
Your answer
Parent/Guardian mobile phone number (Número de teléfono de padre / tutor legal)
*
Your answer
Preferred method of contact (Medio de comunicación preferido)
*
Phone (de teléfono)
Email (de correo electrónico)
Chat (de chat)
Text (de mensaje)
Other:
Second Parent/Guardian Mobile Number (Número de teléfono de otro padre o tutor legal)
Your answer
Does second parent/guardian reside with you and your child/ren? (¿El otro padre vive consigo y con su niño/a?)
Yes (Sí)
No (No)
Maybe (Tal vez)
Other:
Clear selection
Which of the following best describes your current relationship status? (¿Entre las siguientes, cuál es la mejor descripción de su estado actual?)
*
Married (Casado)
Widowed (Viudo/a)
Divorced (Divorciado)
Separated (Separado)
In a domestic partnership or civil union (Unión civil, o pareja de hecho)
Single, but cohabiting with a significant other (Soltero/a, pero viviendo con mi pareja)
Single, never married (Soltero/a, nunca casada/o)
Other:
Required
Does any of the following apply to your child since the COVID-19 crisis began? (¿Cualquiera de los siguientes condiciones se aplica al niño/a la niña desde que la crisis de COVID-19 empieza?)
Feelings of fear (Sentimientos de temor)
Feeling anxious (Sentimientos de ansiedad)
Binge Eating (Episodios de atracones de comida)
Displays of Antisocial Behavior (Un comportamiento antisocial)
More Hyperactive (Más hiperactivos)
Depressed Mood (Un ánimo depresivo)
Tested Positive for COVID-19 (Coronavirus disease 2019) (Un resultado positivo de COVID-19, Enfermedad de Coronavirus 2019)
None of the above (Ninguno de ellos)
Other:
Are you (parent/guardian) and/or any other parent/guardian in the home experiencing any of the following since the COVID-19 crisis began? (¿Cualquiera de los siguientes condiciones se aplica a usted u otra persona en su casa desde que la crisis de COVID-19 empieza?)
Feeling more stressed than usual (Sentimientos de estrés más que lo antes)
Feelings of fear (Sentimientos de temor)
Feeling anxious (Sentimientos de ansiedad)
Depressed mood (Un ánimo depresivo)
Tested Positive for COVID-19 (Coronavirus disease 2019) (Un resultado positivo de COVID-19, Enfermedad de Coronavirus 2019)
Children Uncovered Health Insurance (Niños que no tienen seguro médico)
Parents Uncovered Health Insurance (Padres que no tienen seguro médico)
Unemployment (Desempleo)
Relocation (Reubicación / traslado)
Financial Hardship (Dificultades económicas)
Child Care Issues Due to Being an Essential Worker (Problemas con el cuidado de niños a causa de ser un empleado esencial)
None of the above (Ninguno de ellos)
Other:
Do you receive any of the following services? (¿Recibe alguno de esos servicios?)
Temporary Assistance for Needy Families (TANF) (La asistencia temporal para familias necesitadas, TANF)
Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Benefits (Estampillas Para Comida / cupones para alimentos)
Rental Subsidy (Subsidios de alquiler)
Shelter (Refugio)
Public Assistance (Asistencia pública)
Child Care Subsidy (Subsidio para el cuidado de niños)
Foster Care Subsidy (Subsidio del cuidado temporal)
Mental Health Counseling (Asesoramiento sobre salud mental)
None of the Above (Ninguno de ellos)
Other:
Do you need any of the following resources as a result of COVID-19? (¿Necesita alguno de los siguientes recursos a consecuencia de COVID-19?)
*
Food/Meals for child/ren (Alimentos para los niños)
Hygiene/Cleaning items for Children (Artículos de higiene personal y de limpieza)
Financial Assistance (Asistencia financiera)
Health Care for Child/ren (Servicios de atención de salud infantil)
None of the Above (Ninguno de ellos)
Other:
Required
What are some topics you would like to discuss during our parent groups? (¿Cuales son los temas que desea descutir en los grupos de padres?)
*
Your answer
Is there anything else you want to share with us? (¿Hay otra información que desea compartir con nosotros?)
*
Your answer
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