I'RAISE Girls & Boys International Corp. Parent Rise Support Group
Parent Rise support group is open to all parents in New York State. We meet every Tuesday from 7:00pm-8:15pm. (Parent Rise es un grupo de apoyo para padres que viven en el estado de Nueva York. Encontramos cada Martes de 7:00pm a 8:15pm.)
Please write the first and last name of your child/ren who participates in I'RAISE programs. If none, please state none. (Escriba el nombre y apellido de su niño/a que participa en el programa de I'RAISE. Si su niño/a no participe en el programa, escriba "none".) *
Your answer
Parent/Guardian Name (Nombre y apellido del padre o tutor legal) *
(First and last name) (Nombre y Apellido)
Your answer
Parent/Guardian Date of Birth (Fecha de nacimiento del padre o tutor legal) *
MM
/
DD
/
YYYY
Parent/Guardian gender (Género del padre o tutor legal) *
Required
Which best describes the race/ethnicity of Parent/Guardian completing this form? (¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor su raza o origen étnico?) *
Required
Primary Language Spoken (Lengua Primaria) *
Required
Parent/Guardian Email Address (Correo electrónico de padre / tutor legal) *
Your answer
Parent/Guardian mobile phone number (Número de teléfono de padre / tutor legal) *
Your answer
Preferred method of contact (Medio de comunicación preferido) *
Full Address of parent/guardian (Dirección de padre / tutor legal) *
Please Enter House Number, City, State, Zip Code (Por favor, indícase el número de la casa, la ciudad, el estado, y el código postal)
Your answer
Parent/Guardian Employer (Empleador del padre o tutor legal) *
Please list the name of your current employer. If not employed, please state "unemployed" (Por favor, escriba el nombre de su empleador. Si no tiene trabajo, escriba "unemployed")
Your answer
Second Parent/Guardian Name (Nombre de otro padre o tutor legal) *
First and last name (Nombre y apellido)
Your answer
Second Parent/Guardian Email (Correo electrónico de otro padre o tutor legal)
Your answer
Second Parent/Guardian Mobile Number (Número de teléfono de otro padre o tutor legal)
Your answer
Does second parent/guardian reside with you and your child/ren? (¿El otro padre vive consigo y con su niño/a?) *
Which of the following best describes your current relationship status? (¿Entre las siguientes, cuál es la mejor descripción de su estado actual?) *
Required
Does any of the following apply to your child since the COVID-19 crisis began? (¿Cualquiera de los siguientes condiciones se aplica al niño/a la niña desde que la crisis de COVID-19 empieza?)
Are you (parent/guardian) and/or any other parent/guardian in the home experiencing any of the following since the COVID-19 crisis began? (¿Cualquiera de los siguientes condiciones se aplica a usted u otra persona en su casa desde que la crisis de COVID-19 empieza?)
Do you receive any of the following services? (¿Recibe alguno de esos servicios?)
Do you need any of the following resources as a result of COVID-19? (¿Necesita alguno de los siguientes recursos a consecuencia de COVID-19?) *
Required
What are some topics you would like to discuss during our parent groups? (¿Cuales son los temas que desea descutir en los grupos de padres?) *
Your answer
Is there anything else you want to share with us? (¿Hay otra información que desea compartir con nosotros?) *
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