Cadastro Nacional de Pessoas com EB
Este formulário criado pela DEBRA Brasil, associação nacional de epidermólise bolhosa, possui como objetivo obtermos dados sobre as pessoas com EB do Brasil, de forma a termos um cadastro único e podermos gerar estatísticas sobre as pessoas com EB do Brasil. Este formulário é sigiloso e seus dados pessoais não serão divulgados. Pedimos preencher com o máximo de informações possíveis.
Sexo *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Nome da pessoa com EB *
Nome do pai
Nome da mãe
Tipo de EB *
Recebe algum auxílio do estado no tratamento? *
Os pais são parentes? *
Estado *
Cidade *
Endereço
CEP
Telefone(s) (com DDD) *
E-mail
Faz parte de alguma associação/grupo de apoio? *
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