鎌倉市医師会休日夜間急患診療所 予診フォーム
受診前の問診フォームになります。(必須)とついている質問項目は回答必須となります。
回答いただき次第、順次診療所スタッフよりご連絡を差し上げます。
受診する方の名前を記入してください(必須) *
受診する方の性別を教えてください(必須) *
受診する方の生年月日を教えてください(必須) *
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ご職業を記入してください(保健所への報告上必須です) *
連絡が取れる電話番号を記入してください(必須) *
連絡が取れるメールアドレスを記入してください(任意)
車で来院される場合、車種・色・ナンバーをわかる範囲で記入してください(任意) *
来院する原因となった症状が出始めた日を教えてください(必須) *
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2週間以内に新型コロナウイルス感染症患者と接触したことがありますか(必須) *
2週間以内に県外へ移動している場合は移動した場所を記入してください(任意)
あなたの現在の症状について教えてください(必須) *
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現在の体温は何度ですか(必須) *
症状が出始めてから、最高の体温は何度ですか(わからない場合は現在の体温を記入してください)(必須) *
以前に入院したことのある病気や、定期受診している病気などがあれば記入してください(任意)
お薬のアレルギーがあれば記入してください(任意)
内服中のお薬があれば記入してください(任意)
その他診療所スタッフにメッセージがございましたら記入してください(任意)
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