MODULO DI ISCRIZIONE PER IL THAL e-COURSE
Completando questo modulo Le verrà data l'opportunità di seguire il ''Thal e-Course'' della TIF. Ulteriori informazioni sul corso sono disponibili su:
https://thalassaemia.org.cy/it/platform-patients/
* Required
Nome:
*
Your answer
Cognome:
*
Your answer
Indirizzo e-mail:
*
Your answer
Età:
*
Your answer
Sesso:
*
Femminile
Maschile
Paese:
*
Your answer
Condizioni Mediche:
*
β -Talassemia Maggiore
Talassemia intermedia / Talassemia NonTrasfusione-Dipendente
Anemia Falciforme/Drepanocitosi
Genitore di paziente β-Talassemia Maggiore
Genitore di paziente Talassemia Intermedia / Talassemia Non Trasfusione-Dipendente
Ci dica perché vuole seguire questo corso:
*
Your answer
Si prega di nominare l'associazione pazienti a cui si appartiene:
*
Your answer
Il corso è disponibile in diverse lingue. Per favore scelga la lingua che preferisce:
*
Inglese
Arabo
Francese
Italiano
Tedesco
Greco
Livello della lingua scelta in base al Quadro comune europeo di riferimento per la conoscenza delle lingue (QCER):
*
A1 - Livello Base
A2 - Livello Elementare
B1 - Livello Intermedio
B2 - Livello Intermedio Superiore
C1 - Livello Avanzato
C2 - Livello di Padronanza
Grazie per la Sua registrazione!
Seguirà un processo di selezione. A breve riceverà una notifica sul risultato all'indirizzo e-mail che ha fornito in precedenza.
In caso di domande, contatti TIF Academy all'indirizzo:
academy@thalassaemia.org.cy
Le informazioni personali fornite in questo modulo saranno conservate da TIF per un periodo massimo di 6 mesi sul provider cloud di TIF.
Disconoscimento
Tutti i dati personali forniti in questo modulo non saranno divulgati a terzi senza il Suo consenso scritto.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
