基本情報シート（障害児相談支援）
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児童氏名 *
読み仮名もご記載いただくとありがたいです。例：田中太郎（タナカタロウ）
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
性別 *
郵便番号 *
例：142-0053
住所 *
例：東京都品川区中延6-6-1-2F
連絡先電話 *
例：03-6426-6688
関係機関名１（電話番号） *
関係機関名(幼稚園、保育園、学校、通院先など)とその電話番号をご記入ください。例：◯◯病院　03-6426-6688
関係機関名２（電話番号）
関係機関名 (幼稚園、保育園、学校、通院先など)  とその電話番号をご記入ください。例：◯◯病院　03-6426-6688
関係機関名３（電話番号）
関係機関名 (幼稚園、保育園、学校、通院先など)  とその電話番号をご記入ください。例：◯◯病院　03-6426-6688
利用事業所名 *
通われる予定の事業所名（通っている事業所名）をご記入ください。　例：コプラス中延教室　週1回
住居形態
身体障害者手帳
お持ちであればご記入ください。
愛の手帳
お持ちであればご記入ください。
精神障害手帳
お持ちであればご記入ください。
障害または疾患名
障害または疾患名をお持ちの方がいらっしゃいましたら、その診断名をお書きください。
障害支援区分
家族1 *
氏名をお書き下さい。
家族1 *
生年月日をお書き下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
家族1 *
続柄をお選びください。
家族1 *
住所と連絡先電話番号をお書きください。
※最初にお答えいただいた住所と同じ場合は同上とご記入ください。
家族1 *
所属名をご記入ください。（勤務先・在学校等）　例：(株)ライトサイン　例：主婦
家族2
氏名をお書き下さい。
家族2
生年月日をお書き下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
家族2
続柄をお選びください。
家族2
住所と連絡先電話番号をお書きください。
※最初にお答えいただいた住所と同じ場合は同上とご記入ください。
家族2
所属名をご記入ください。（勤務先・在学校等）　例：(株)ライトサイン　例：主婦
家族3
氏名をお書き下さい。
家族3
生年月日をお書き下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
家族3
続柄をお選びください。
家族3
住所と連絡先電話番号をお書きください。
※最初にお答えいただいた住所と同じ場合は同上とご記入ください。
家族3
所属名をご記入ください。（勤務先・在学校等）　例：(株)ライトサイン　例：主婦
家族4
氏名をお書き下さい。
家族4
生年月日をお書き下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
家族4
続柄をお選びください。
家族4
住所と連絡先電話番号をお書きください。
※最初にお答えいただいた住所と同じ場合は同上とご記入ください。
家族4
所属名をご記入ください。（勤務先・在学校等）　例：(株)ライトサイン　例：主婦
家族5
氏名をお書き下さい。
家族5
生年月日をお書き下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
家族5
続柄をお選びください。
家族5
住所と連絡先電話番号をお書きください。
家族5
所属名をご記入ください。（勤務先・在学校等）　例：(株)ライトサイン　例：主婦
家族関係に関する特記事項
何かあればご記入ください。
お子様・ご家族のおかれている状況
現在のお困りごと、ご心配ごとなどがあればご記入ください。
生活歴・病歴・サービス利用歴
生活歴は出生時・乳児期・幼児期・学齢期のご様子についてご記入ください。
乳幼児期の健診結果などもご記入ください。
受診状況
何かあればご記入ください。
本人・家族の意向・希望
何かあればご記入ください。
主治医・関係機関の判断
何かあればご記入ください。
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