Formulario Mediación
Datos de la Institución
Nombre institución
(a la que pertenece o representa)
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Tipo de establecimiento educacional
(solo para establecimientos educacionales)
Región
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Comuna
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Ciudad
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Dirección Institución
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Telefono establecimiento
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Datos del grupo
Modalidad de Grupo
Nivel/Curso
(solo para establecimientos educacionales)
Cantidad de asistentes
(indicar número de personas)
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Modalidad de visita
Disponibilidad para la visita / Primera opción
día/mes/año
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Disponibilidad para la visita / Segunda opción
día/mes/año
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Horarios Semana
(Lunes a Viernes)
Horarios Fin de semana
(Sabado y domingo)
Observaciones. Información relevante para la visita.
ej: Personas con discapacidad física o intelectual / Escuela especializada / Necesidades especiales / Énfasis en los contenidos / Otro horario
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Datos del solicitante
Nombre del/la Solicitante
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Cargo
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Especialidad
(sólo para docentes/monitores)
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Correo electrónico
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Celular de contacto
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