Formulario Mediación
Datos de la Institución
Nombre institución *
(a la que pertenece o representa)
Your answer
Tipo de establecimiento educacional *
(solo para establecimientos educacionales)
Región *
Your answer
Comuna *
Your answer
Ciudad *
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Dirección Institución
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Telefono establecimiento *
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Datos del grupo
Modalidad de Grupo *
Nivel/Curso *
(solo para establecimientos educacionales)
Cantidad de asistentes *
(indicar número de personas)
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Modalidad de visita
Disponibilidad para la visita / Primera opción *
día/mes/año
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Disponibilidad para la visita / Segunda opción *
día/mes/año
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Horarios Semana
(Lunes a Viernes)
Horarios Fin de semana
(Sabado y domingo)
Observaciones. Información relevante para la visita. *
ej: Personas con discapacidad física o intelectual / Escuela especializada / Necesidades especiales / Énfasis en los contenidos / Otro horario
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Datos del solicitante
Nombre del/la Solicitante *
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Cargo *
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Especialidad *
(sólo para docentes/monitores)
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Correo electrónico *
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Celular de contacto *
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