Formulário de Requisição de Direitos do Titular de Dados Pessoais

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Classificação Confidencial Código FOR-DSAR-00 Versão 1.00. Fundamento Legal Art. 18 da LGPD

NOME COMPLETO DO TITULAR DOS DADOS *

CPF (apenas números sem caracteres) *

CEP

ENDEREÇO FÍSICO

COMPLEMENTO

CIDADE/ ESTADO

ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL PARA RECEBIMENTO DA RESPOSTA) *

TELEFONE (DDD + NÚMERO)

SELECIONE COMO PREFERE RECEBER UMA RESPOSTA

Contato via telefone

Contato via correspondência eletrônica (e-mail)

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ESPECIFICAÇÃO DO PEDIDO DE ACESSO A INFORMAÇÃO *

Confirmação da existência de tratamento

Acesso aos dados

Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados

Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD

Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto

Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular

Informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados

Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa

Revogação do consentimento

Revisão de decisões tomadas unicamente com base em tratamento automatizado de dados pessoais

DECLARAÇÃO *

Declaro que sou o titular dos dados. Li e entendi os termos deste Pedido de Acesso aos Dados do Titular e certifico que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras. Entendo que é necessário que o CIMA confirme a minha identidade e, para isto, pode ser necessário à obtenção de informações mais detalhadas para localizarem os dados pessoais corretos que estou solicitando.

Required

ESPECIFICAÇÃO DO PEDIDO

DATA *

YYYY

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