Inschrijfformulier WION Paaskamp 2018
Vrijdag 30 maart t/m maandag 2 april 2018
Persoonlijke gegevens:
Naam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Postcode/Plaats *
Your answer
Emailadres (ouders) *
Your answer
Telefoon thuis
Your answer
Telefoon mobiel (ouders) *
Your answer
Team *
Zwemdiploma's *
Verzekerd bij *
Your answer
Polisnummer *
Your answer
Ander waarschuwingsadres (indien contactgegevens hierboven niet bereikbaar):
Naam
Your answer
Adres
Your answer
Telefoon thuis/mobiel
Your answer
Gegevens huisarts/tandarts:
Naam huisarts *
Your answer
Telefoon huisarts *
Your answer
Naam tandarts *
Your answer
Telefoon tandarts *
Your answer
Medicatie:
Gebruik je medicijnen? *
Indien medicijnen, wat, hoeveel en wanneer?
Your answer
Overige zaken:
Overige bijzonderheden?
Your answer
Zijn er nog belangrijke aandachtspunten van jou/je kind die de begeleiding moet weten of heb je/heeft je kind op bepaalde punten extra begeleiding nodig?
Your answer
Kosten:
Dit jaar € 85,00 voor de E t/m A en € 35,00 voor de F
Betaling:
De betaling is alleen mogelijk via overboeking. Het bedrag dient uiterlijk 2 weken voor vertrek (vrijdag 16 maart 2018) door ons te zijn ontvangen.

Rekeningnummer: NL41 INGB 0007984710 t.n.v. Dhr. S.P. de Wit
In de omschrijving graag vermelden: WION Paaskamp 'Naam kind'

Toestemming:
Ouders/verzorgers zijn op de hoogte van deze aanmelding en geven een akkoord om mee te gaan op het WION Paaskamp 2018 *
Vragen:
Voor vragen neem contact op met 06-51365914 (Frans de Wit), 06-28706112 (Maaike van Son) of mail naar paaskamp@wion.nl
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms