ระบบสร้างใบลาสำหรับนิสิตแพทย์
- นิสิตรหัส 59 หรือก่อนหน้า กรุณาใช้ใบลาแบบเขียน
- ใบลาจะส่งไปที่ email "@student.chula.ac.th" ของนิสิต

- ให้นิสิตตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล
- หากพบข้อมูลไม่ถูกต้องให้กรอกข้อมูลเพื่อสร้างใบลาใหม่
- การสร้างใบลาผ่านระบบนี้ ยังไม่ถือว่าเป็นการเสนอหรือจัดส่งใบลา
- นิสิตจะต้องเสนอหรือจัดส่งใบลาพร้อมหลักฐานประกอบต่อประธานรายวิชาโดยตรงเท่านั้น

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ประเภทการลา *
หมายเหตุ : การลาเพื่อไปเข้าร่วมการแข่งขันหรือนำเสนอผลงานทางวิชาการ เป็นประเภทการลาเพื่อไปทำกิจกรรมนิสิต (หมวด 2 ส่วนที่ 2)  ให้ใช้แบบฟอร์มตามที่สโมสรนิสิตกำหนด
เขียนที่ *
รหัสรายวิชา *
ในกรณีที่เป็นกลุ่มวิชา เช่น MS I&II, Med, Surg, Ped, OB/GYN ให้นิสิตใส่รหัสรายวิชาใดรายวิชาหนึ่ง
เอกสารประกอบการลา *
- ใบรับรองแพทย์โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย ลงวันที่ 27 สิงหาคม 2565
- หลักฐานการรับเชิญเข้าร่วมงาน กกกกกกกก
- หนังสือเชิญประชุมคณะกรรมการบริหารหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต ลงวันที่ 19 ตุลาคม 2565
ชื่อ (ไม่ต้องใส่คำนำหน้า) *
นามสกุล *
เลขประจำตัวนิสิต *
*สำคัญ* กรุณาตรวจสอบเลขประจำตัวนิสิตให้ถูกต้อง
ชั้นปี *
เลขที่ *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
กรุณาระบุในรูปแบบ 0xxxxxxxxx
เหตุผลในการลา *
วันที่เริ่มลา *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาเริ่มลา *
Time
:
วันที่สิ้นสุดการลา *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาสิ้นสุดการลา *
Time
:
จำนวนชั่วโมงลาเรียนรวม *
กรุณาระบุจำนวนชั่วโมงลาเรียนรวมเฉพาะตัวเลข (หน่วย: ชั่วโมง)
หมายเหตุ
ใบลาจะส่งไปที่ email "@student.chula.ac.th" ของนิสิต
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Faculty of Medicine, Chulalongkorn University.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms