JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
宝塚市立病院インターネット予約システム利用申請・地域連携登録医申請
「宝塚市立病院インターネット予約システム」を利用される場合は「宝塚市立病院地域連携登録医」であることが必要条件となります。
両者の同時申請を承認される場合、以下の項目に入力いただきますと後日、
①登録医に関する書類一式を送付させていただきます。
②インターネット予約システム用の「ID 」と「パスワード」を申請いただいたメールアドレス宛に送付させていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
「インターネット予約システム」申請と「宝塚市立病院地域連携登録医」申請を同時に行うことに同意されますか。
*
「インターネット予約システム」利用申請と「宝塚市立病院地域連携登録医」申請を同時に申請します。
「宝塚市立病院地域連携登録医」申請をしないので、下記の入力をせずにこのページを閉じて申請を終了します。
医療機関名
*
Your answer
申請医師名
*
Your answer
申請医師名(ふりがな)
*
Your answer
郵便番号(XXX-XXXX)
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
FAX番号
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
主な診療科
Your answer
ご質問等あればご記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms