Анкета для регистрации участников
Регистрационная форма / Анамнез.
Email *
Имя *
Фамилия *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Профессия
Полный адрес

Вы принимали ранее Аяваску, или другое психоактивное растение?

*

Если да, то какое и как давно это было?

*

Вы употребляете алкоголь? Если да, то как давно это было?

*

Вы употребляете какие-либо наркотические вещества? Если да, то какие и как давно это было?

*

Разъяснения участникам:

Пожалуйста, внимательно прочитайте всё содержание этой регистрационной формы. После полного и надлежащего заполнения, предоставленная информация будет проанализирована, и только после этого, заинтересованное лицо будет, или не будет допущено к церемонии.

 1. Аяуаска.

Аяуаска - это сильное психоактивное вещество, которое используется в ритуалах и церемониях Шаманской медицины. Аяуаска принимается в виде напитка, который пьют вместе с определенными ритуальными практиками и под руководством опытного шамана. Употребление аяуаски должно исходить из подубуждений собственной воли и под присмотром специалистов.

2. Организаторы.

Шаманы проводящие церемонии, должным образом обучены безопасно предлагать это лекарство, церемонии проходят с достаточным количеством ответственных лиц, осуществляющих уход.

3. Ответственность участника.

Участник должен предоставить в данной форме достоверную информацию о состоянии своего здоровья и корректно записать запрашиваемые персональные данные.

4. Наша церемония:

Участие должно быть согласовано, а мотивация должна возникать свободно и без давления. Участник должен быть осведомлен о воздействии Аяуаски, как энтеогенного и психоактивного лекарства (включая физические и психологические эффекты), должен соблюдать правила поведения и полностью осознавать, что церемония является актом духовного и сакрального характера. После начала Ритуала участники должны оставаться в месте проведения до закрытия церемонии и могут покинуть ее только с разрешения организаторов.

Те, кто не хочет или не может остаться до конца, к участию в церемонии не допускаются.

- Запрещено проносить на место нашей церемонии любые виды оружия, а также опасные предметы или вещества.

- Участник не будет использовать камеру или записывающее устройство без разрешения во время церемонии, соблюдая конфиденциальность участников.

- Участник подтверждает, что ознакомлен с необходимость не употреблять алкоголь, наркотики и медицинские препараты втечении определённого времени до церемонии, во время, и в течение 24 часов после церемонии, чтобы избежать риска для здоровья и получить больше пользы от лекарства Аяуаски.

Медицинская информация участника.

5. Медицинские ограничения на участие (в соответствии с рекомендациями Национального совета по наркополитике — КОНАД, БРАЗИЛИЯ)

Изучите список препаратов, использование которых препятствует участию заинтересованного лица. (НЕВОЗМОЖНОСТЬ участия)

*Пациентам с эпилепсией, принимающим какие-либо из вышеперечисленных лекарств, не запрещается участвовать в церемонии, и они не должны прекращать прием лекарств для участия в ней. Но в обязательном порядке, участник должен сообщить об этом, в данной регистрационной форме.

*Очень важно приостановить приём антидепрессантов, а так же любых лекарств или трав, являющихся ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).

*Сочетание антидепрессантов с Аяхуаской, может привести к серотониновому синдрому.

*Применение транквилизаторов, в свою очередь, усиливает действие аяуаски.

- Пользователь нейролептиков (для случаев шизофрении/психоза):

Галоперид (Галдол), Хлорпромазин (Ампиктил, Лонгактил), Неозин, Клозапин, Рисперидон (Риспердал, Рисперидон), Оланзапин (зипрекса), Зипразидон (Геодон), Кветиапин (Сероквель).

- Пользователи стабилизаторов настроения с биполярным аффективным расстройством. (абсолютно ограниченным болезнью):

Литий (карболитий), Вальпроевая кислота (Декен, Депакот, Вальпакен), Карбамазепин (тегретол, тегрекс), Окскабабазепин (Трилептал).

Участник может присутствовать на церемонии, если он не использовал указанные ниже лекарства в течение 7 дней до даты церемонии.

 - Пользователи антидепрессантов:

Флуоксетин (Прозак, Депресс, Дафорин, Флюксен), Серталин (Золофт, Ассерт, Толрест), Венлафаксин (Венлифт, Эффексор), Циталопран (Ципрамил, Денил, Просимакс), Эсциталопрам (лексапро), Пароксетин (Аропакс, Пондера, Цебрилина), Транилципромин (парнат), Моклобемид (Аврорикс), Амитриптилин (Амитрил, Триптанол), Имипрамин (Депрамин, Имипра, Тофранил), Нортриптилин (Памелор), Бупропион (велбутрин, зетрон), Ремерон.

- Пользователи транквилизаторов:

Диазепан (Диенпакс, Компаз, Валиум, Кальмоцитен), Бомазепан (лексотан, сомалий), Лоразепан (Лоракс), Нитразепам (сонебон, нитрапан).

Участник может присутствовать на церемонии при наличии письменного медицинского разрешения в следующих клинических ситуациях:

- Сердечно-сосудистые заболевания, тяжелая или нелечебная артериальная гипертензия, прочие болезни связанные с сердечно-сосудистой деятельностью и очень плохое состояние здоровья.

- Беременность.

Вы подпадаете под какой-либо из вышеперечисленных случаев?

*

Вы в настоящее время проходите какое-то лечение? Если да то какое?

*

Вы страдаете от диабета?

*

У вас есть, или были язвы пищеварительной системы?

*

У вас есть Гепатит?

*

Были ли у вас какие-либо операции?

*

Что мотивирует вас принять участие в церемонии? 

*

Люди, к которым можно обратиться в случае чрезвычайной ситуации (минимум двое, один из них обязательно должен быть родственником):

Полное имя: 

Степень родства:

Телефоны: 

Информация о лекарствах и методах лечения, которую вы считаете уместной:

Я заявляю:

Я ознакомился со всей предоставленной информацией и согласился с установленными правилами участия в церемонии.

Я предоставил достоверную информацию о здоровье и не нуждаюсь в специальной медицинской помощи.

Я знаю об эффектах Аяуаски, как энтеогенного элемента.

Я учитываю правила поведения во время и после церемонии.

Согласие участника *
Required
Дата регистрации *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата церемонии  *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report