Objednávka identifikátorů osob s poruchou krevního srážení
Závazně objednávám níže uvedené identifikátory.

BALÍČEK IDENTIFIKÁTORŮ OBSAHUJE:
> Identifikační náramek, polep průkazky pojištěnce, identifikační průkaz osoby s poruchou krevního srážení a termotašku. Identifikátory lze samozřejmě objednávat i jednotlivě (např. identifikační průkaz již někteří vlastní).

CENA PRO ČLENY Českého svazu hemofiliků a Hemojunioru (řádně platící členské příspěvky):
> Jedna sada identifikátorů zdarma, zaplatíte jen poštovné (dobírkou).

CENA PRO NEČLENY:
> Identifikační průkaz hemofilika + samolepka na kartu pojištěnce = zdarma, uhradíte poštovné (dobírkou).
> Identifikační náramek + termotaška = 200 Kč + poštovné (dobírkou). Stejnou částku (200 Kč) zaplatíte i v případě, že si budete objednávat pouze jeden z těchto dvou identifikátorů (náramek nebo termotašku).

V případě jakýchkoliv dotazů se na nás můžete obrátit prostřednictvím emailové adresy info@hemofilici.cz.

Poznámka: Termín dodání může být i více než jeden měsíc - sbíráme vždy větší počet objednávek za určité období, které potom vyřizujeme hromadně.

Email address *
Mám zájem o *
Required
Osobní údaje
Vyplňte údaje osoby, pro kterou mají být identifikátory vydány.

Potřebné údaje pro jednotlivé identifikátory jsou následující (pokud tedy objednáváte pouze náramek, nemusíte vyplňovat informace o krevní skupině apod.):

IDENTIFIKAČNÍ PRŮKAZ OSOBY S PORUCHOU KREVNÍHO SRÁŽENÍ
- jméno
- datum narození
- diagnóza
- hladina faktoru
- krevní skupina
- hemofilické centrum

IDENTIFIKAČNÍ NÁRAMEK
- diagnóza
- hemofilické centrum
- velikost náramku

SAMOLEPKA NA KARTU POJIŠTĚNCE
- diagnóza

Jméno a příjmení
Your answer
Datum narození
Your answer
Diagnóza
Inhibitor
Hladina faktoru (jakého)
Your answer
Krevní skupina
Your answer
Hemofilické centrum
Fotografie
Náramek velikosti
Na následující adresu Vám objednané identifikátory zašleme na dobírku.
Adresa pro zaslání
Your answer
Poznámky
Your answer
"Více informací o online zdravotním profilu a o dalších volitelných doplňcích na náramek (se slevou 30%) najdete na: https://www.bodyid.com/cs/hemofilici/"
Souhlas se zpracováním osobních údajů
V souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) uděluji souhlas se zpracováním výše uvedených svých osobních údajů spolku Český svaz hemofiliků, z.s., IČO: 00676161, se sídlem U nemocnice 1, 128 20 Praha 2.
Poskytnuté údaje mohou být zpracovávány a uchovávány za účelem výroby požadovaných identifikátorů a poskytnuty třetí straně. S výše uvedeným zpracováním uděluji svůj výslovný souhlas.
Souhlasím se zpracováním osobních údajů *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service