連絡先登録のお願い
関係者様皆さまへの、今後のご連絡対応手段を確認致したく、お忙しいところ恐縮ですが下記内容を記入し送信下さいますよう宜しくお願い致します。

なお、下記の個人情報は厳重に取り扱いし、黒磯駅前活性化委員会活動のみに使用いたします。
（ボランティアご希望の方は、末尾備考に「ボランティア希望」と記して頂くようお願いいたします）
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団体名
代表者名 *
代表者とご担当の方が同じ場合は、こちらへの記入のみで結構です
担当者名
代表者とご担当の方が異なる場合は、こちらへ記入ください
ご住所① *
ご住所②
郵便物などの郵送先として、ご住所①と異なる住所をご希望の場合、記入ください
電話番号 *
基本的にはメールでのやり取りとさせていただきますが、緊急時等の連絡用に使用する予定です。出来るだけ連絡のつきやすいものをお願いいたします。例　携帯電話など
FAX番号
お持ちでしたらお願いいたします
E-mailアドレス①
通常の事務連絡用に使用いたします。経費節約の面からも、出来るだけメール等のやり取りとしたく、記入ご協力を頂ければと思います。
E-mailアドレス②
PC用のメールアドレスをお持ちでしたらご記入ください。資料などのファイルの添付送付に使用します。
HP、SNSなどのページアドレス
ホームページ、Facebookページ、などのSNSページをお持ちの方、ご記入ください
備考
補足説明などがあればご記入下さい。簡潔にお願いいたします。（ボランティアご希望の方は、こちら備考に「ボランティア希望」と記して頂くようお願いいたします）
《お願い》再度の入力項目ご確認
ご記入の内容に相違がないか、今一度ご確認の上、下記送信ボタンを押してください。
もし、不安な場合は、送信後に表示される編集用URL（アドレス）をクリックすると、フォームが開き、内容を修正のうえ再送信ができます。
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