SURVEILANCE BLUD UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
Data ini diisi khusus bagi warga yang berdomisili di wilayah kerja BLUD UPTD Puskesmas Cimanggu II : Desa Bantarpanjang, Desa Panimbang, Desa Mandala, Desa bantarmangu, Desa Cibalung, Desa Karangsari, Desa Kutabima (terhitung sejak Maret 2020).
data yang diberikan adalah data yang sebenar-benarnya. data tersebut hanya dipergunakan untuk kepentingan surveilance serta terjamin kerahasiaannya.
Untitled Title
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
DD
/
MM
/
YYYY
Alamat
Desa
Dusun, RT / RW
No Hand Phone/WhattApp
Apakah Anda baru kembali dari Luar Negeri?
Jika anda "IYA" baru kembali dari Luar Negeri sebutkan Nama Negara?
Kapan anda berangkat ke Luar Negeri?
DD
/
MM
/
YYYY
Kapan Anda Pulang dari Luar Negeri?
DD
/
MM
/
YYYY
Apakah anda baru kembali dari Luar Kota?
Apakah anda baru kembali dari Luar Kota, Sebutkan Nama kota yang dikunjungi?
Kapan berangkat ke Luar Kota?
DD
/
MM
/
YYYY
Kapan anda kembali dari luar kota?
DD
/
MM
/
YYYY
Apakah anda bertemu dengan orang yang memiliki riwayat bepergian ke Luar Negeri/Luar Kota?
Dari negara/Kota mana orang yang anda temui tersebut?
Kapan anda bertemu dengan orang yang memiliki riwayat bepergian ke Luar Negeri/Luar Kota?
DD
/
MM
/
YYYY
Apakah anda mengalami batuk?
Hari keberapa anda mengalami keluhan batuk?
Apakah anda mengalami Pilek?
Hari ke berapa anda mengalami keluhan Pilek?
Apakah anda mengalami demam lebih >38° C?
Hari keberapa anda mengalami demam >38° C?
Apakah anda mengalami diare?
Hari keberapa anda mengalami diare?
DD
/
MM
/
YYYY
Apakah anda mengalami sakit tenggorokan?
Hari keberapa anda mengalami sakit tenggorokan?
Apakah anda mengalami sesak nafas?
hari keberapa anda mengalami sesak nafas?
Lain-lain (mohon diisi bila ada inforemasi selain data-data diatas)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms