JavaScript không được bật trong trình duyệt của bạn, vì vậy không thể mở tệp này. Hãy bật và tải lại.
【施設ページ掲載】受付フォーム
いい介護
に施設ページ掲載をご希望の場合は、こちらからご回答ください。
※
サービス利用規約
及び
プライバシーポリシー
に同意したうえでお申し込みください。
弊社担当より連絡させていただきます。必要事項をご記入ください。
Đăng nhập vào Google
để lưu tiến trình của bạn.
Tìm hiểu thêm
* Biểu thị câu hỏi bắt buộc
法人名
*
例) 株式会社 エイジプラス
Câu trả lời của bạn
ご住所
*
例)東京都中央区京橋2-14-1 兼松ビルディング 3階
Câu trả lời của bạn
ご担当者氏名
*
例)エイジ太郎
Câu trả lời của bạn
ご担当者氏名(ふりがな)
*
例)えいじたろう
Câu trả lời của bạn
ご担当者の電話番号
*
半角数字のみで入力してください。ハイフンは不要です。
例)0120964831
Câu trả lời của bạn
メールアドレス
*
例)facility-info@ageplus.jp
Câu trả lời của bạn
希望する連絡手段
*
電話
メール
連絡希望の時間帯があればご記入ください
例)平日の10時~17時
Câu trả lời của bạn
施設のあるエリア
*
施設のあるエリアを選択してください。複数回答可。
北海道地方
東北地方
関東地方
中部地方
近畿地方
中国地方
四国地方
九州地方
Bắt buộc
代表施設の施設名
*
例)有料老人ホームえいじぷらす
Câu trả lời của bạn
代表施設の施設種別
*
介護付き有料老人ホーム
住宅型有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
グループホーム
健康型有料老人ホーム
その他高齢者向け住宅
特別養護老人ホーム
ケアハウス
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
その他
運営・所有する施設数
Câu trả lời của bạn
ご要望・ご質問
事前に伝えたいことがあればご記入ください。
Câu trả lời của bạn
施設URL
※こちらの項目は自動入力されますので変更しないでください。
Câu trả lời của bạn
Gửi
Xóa hết câu trả lời
Không bao giờ gửi mật khẩu thông qua Google Biểu mẫu.
Biểu mẫu này đã được tạo ra bên trong 株式会社エイジプラス.
Báo cáo Lạm dụng
Biểu mẫu