【施設ページ掲載】受付フォーム
いい介護に施設ページ掲載をご希望の場合は、こちらからご回答ください。
サービス利用規約及びプライバシーポリシーに同意したうえでお申し込みください。

弊社担当より連絡させていただきます。必要事項をご記入ください。
Đăng nhập vào Google để lưu tiến trình của bạn. Tìm hiểu thêm
法人名
*
例) 株式会社 エイジプラス
ご住所 *
例)東京都中央区京橋2-14-1 兼松ビルディング 3階
ご担当者氏名
*
例)エイジ太郎
ご担当者氏名(ふりがな)
*
例)えいじたろう
ご担当者の電話番号
*
半角数字のみで入力してください。ハイフンは不要です。
例)0120964831
メールアドレス
*
例)facility-info@ageplus.jp
希望する連絡手段 *
連絡希望の時間帯があればご記入ください
例)平日の10時~17時
施設のあるエリア *
施設のあるエリアを選択してください。複数回答可。
Bắt buộc
代表施設の施設名 *
例)有料老人ホームえいじぷらす
代表施設の施設種別
*
運営・所有する施設数
ご要望・ご質問
事前に伝えたいことがあればご記入ください。
施設URL
※こちらの項目は自動入力されますので変更しないでください。
Gửi
Xóa hết câu trả lời
Không bao giờ gửi mật khẩu thông qua Google Biểu mẫu.
Biểu mẫu này đã được tạo ra bên trong 株式会社エイジプラス. Báo cáo Lạm dụng