Не удалось открыть файл, поскольку в вашем браузере отключено использование JavaScript. Включите его и перезагрузите страницу.
【施設ページ掲載】受付フォーム
いい介護
に施設ページ掲載をご希望の場合は、こちらからご回答ください。
※
サービス利用規約
及び
プライバシーポリシー
に同意したうえでお申し込みください。
弊社担当より連絡させていただきます。必要事項をご記入ください。
Чтобы сохранить изменения,
войдите в аккаунт Google
.
Подробнее…
*Обязательный вопрос
法人名
*
例) 株式会社 エイジプラス
Мой ответ
ご住所
*
例)東京都中央区京橋2-14-1 兼松ビルディング 3階
Мой ответ
ご担当者氏名
*
例)エイジ太郎
Мой ответ
ご担当者氏名(ふりがな)
*
例)えいじたろう
Мой ответ
ご担当者の電話番号
*
半角数字のみで入力してください。ハイフンは不要です。
例)0120964831
Мой ответ
メールアドレス
*
例)facility-info@ageplus.jp
Мой ответ
希望する連絡手段
*
電話
メール
連絡希望の時間帯があればご記入ください
例)平日の10時~17時
Мой ответ
施設のあるエリア
*
施設のあるエリアを選択してください。複数回答可。
北海道地方
東北地方
関東地方
中部地方
近畿地方
中国地方
四国地方
九州地方
Обязательный вопрос
代表施設の施設名
*
例)有料老人ホームえいじぷらす
Мой ответ
代表施設の施設種別
*
介護付き有料老人ホーム
住宅型有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
グループホーム
健康型有料老人ホーム
その他高齢者向け住宅
特別養護老人ホーム
ケアハウス
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
その他
運営・所有する施設数
Мой ответ
ご要望・ご質問
事前に伝えたいことがあればご記入ください。
Мой ответ
施設URL
※こちらの項目は自動入力されますので変更しないでください。
Мой ответ
Отправить
Очистить форму
Никогда не используйте формы Google для передачи паролей.
Форма создана в домене 株式会社エイジプラス.
Сообщение о нарушении
Формы