【施設ページ掲載】受付フォーム
いい介護に施設ページ掲載をご希望の場合は、こちらからご回答ください。
※サービス利用規約及びプライバシーポリシーに同意したうえでお申し込みください。

弊社担当より連絡させていただきます。必要事項をご記入ください。
Google에 로그인하여 진행상황을 저장하세요. 자세히 알아보기
法人名
 *
例） 株式会社 エイジプラス
ご住所 *
例）東京都中央区京橋2-14-1 兼松ビルディング 3階
ご担当者氏名
 *
例）エイジ太郎
ご担当者氏名（ふりがな）
 *
例）えいじたろう
ご担当者の電話番号
 *
半角数字のみで入力してください。ハイフンは不要です。
例）0120964831
メールアドレス
 *
例）facility-info@ageplus.jp
希望する連絡手段 *
連絡希望の時間帯があればご記入ください
例）平日の10時～17時
施設のあるエリア *
施設のあるエリアを選択してください。複数回答可。
필수
代表施設の施設名 *
例）有料老人ホームえいじぷらす
代表施設の施設種別
 *
運営・所有する施設数
ご要望・ご質問
事前に伝えたいことがあればご記入ください。
施設URL
※こちらの項目は自動入力されますので変更しないでください。
제출
양식 지우기
Google Forms를 통해 비밀번호를 제출하지 마세요.
이 설문지는 株式会社エイジプラス 내부에서 생성되었습니다. 악용사례 신고
Google 설문지