Ankieta Retina AMD Polska
Szanowne Koleżanki i Koledzy,

zwracamy się do Was jako osób z genetycznymi chorobami siatkówki z gorącą prośbą o wypełnienie ankiety, która będzie dla nas podstawą do przeprowadzenia diagnozy/analizy sytuacji osób tracących wzrok z powodu takich schorzeń jak: retinitis pigmentosa, choroideremia, zespół Lebera, zespół stargardta, zespół Bardeta-Biedla, zespół Ushera itp. Ankieta jest anonimowa, a jej wypełnienie zajmuje kilka minut.
Będzie to pierwsza w Polsce próba opisania tej grupy chorych i jej problemów związanych z dostępem do diagnostyki, leczenia i do aktywnego życia społecznego.
Wasze anonimowe odpowiedzi pomogą nam ustalić ważne fakty z życia pacjentów, opisać historie zmagań z chorobą oraz sprawdzić, czy mimo utraty wzroku mają szansę na normalne życie.
Wyniki tej ankiety przedstawione zostaną w raporcie, w którym opiszemy wszystkie aspekty związane z tymi schorzeniami, jak też potrzeby pacjentów i rekomendacje koniecznych zmian w dostępie do nowoczesnej diagnostyki i leczenia.
Planujemy przedstawić raport wraz z postulatami zmian decydentom odpowiedzialnym za ochronę zdrowia i politykę społeczną w Polsce.
Jesteśmy przekonani, że tylko mobilizacja jak największej liczby pacjentów może pomóc osiągnąć cel, jakim jest uratowanie młodego pokolenia Polaków przed ślepotą.
Stowarzyszenie od 1 lutego 2021 r. realizuje właśnie w tym obszarze projekt pt. „Wszystko dla ratowania wzroku”, w ramach programu Aktywni Obywatele Fundusz Krajowy, finansowanego z Funduszy EOG.
Bardzo zależy nam na Waszym aktywnym udziale w prowadzonych przez Stowarzyszenie działaniach, których celem jest poprawa dostępu do diagnostyki genetycznej i do przyszłych innowacyjnych terapii.
Wypełnienie ankiety będzie jedną z form Waszego wkładu w walkę o zachowanie wzroku.
Dziękujemy.
Razem możemy więcej!

Małgorzata Pacholec
Prezes Retina AMD Polska
Wraz z Zespołem projektu” Wszystko dla ratowania wzroku”

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Uwaga!
Osoby korzystające z oprogramowania udźwiękawiającego klawiaturę mogą z powodzeniem samodzielnie wypełnić ankietę,  poruszając się po niej przy pomocy klawiszy tab. strzałki i enter.
Zdarza się jednak, że kursor może  przeskoczyć  o kilka pytań  do góry w tym przypadku tabulatorem i  strzałkami należy  przejść do ostatniej odpowiedzi, dlatego warto pamiętać nr ostatniego pytania aby go nie opuścić.
Przycisk "odznacz" oznacza kasowanie ostatniej odpowiedzi,  a więc używamy go gdy  chcemy nanieść poprawkę.
CZĘŚĆ I - DANE METRYCZKOWE
1. Płeć
Clear selection
2. Ile masz lat?
3. Gdzie mieszkasz?
Clear selection
4. Jakie masz wykształcenie?
Clear selection
5. Zawód wyuczony
6. Zawód wykonywany
CZĘŚĆ II - DOTYCZY SCHORZENIA GENETYCZNEGO SIATKÓWKI, DIAGNOZY I OPIEKI MEDYCZNEJ  
7. Nazwa schorzenia
8. Czy oprócz schorzenia wzroku masz inne schorzenia utrudniające funkcjonowanie?
Clear selection
9. Jeśli tak, to jakie?
10. Ile miałeś lat, gdy zaobserwowano u Ciebie pierwsze objawy gorszego widzenia?
11. Jak widzisz teraz? (wybierz zdanie najlepiej do Ciebie pasujące)
Clear selection
12. Ile miałeś lat, gdy uzyskałeś diagnozę o swoim schorzeniu?
13. Czy właściwą diagnozę uzyskałeś od razu w pierwszej placówce?
Clear selection
14. Jeśli nie, to do ilu placówek musiałeś dotrzeć, aby uzyskać ostateczną diagnozę o chorobie?
15. Czy lekarz okulista wyjaśnił Ci na czym polega Twoje schorzenie i poinformował o rokowaniach?
Clear selection
16. Czy lekarz okulista przekazał Ci inne informacje, np. o pomocach optycznych, kontakt do organizacji społecznych lub do innych specjalistów, np. rehabilitacji?
Clear selection
17. Czy masz stałego lekarza okulistę?
Clear selection
18. Czy okulistycznie leczysz się:
Clear selection
19. Jak często kontrolujesz wzrok?
Clear selection
20. Czy masz przeprowadzoną diagnozę genetyczną i wiesz jaką masz mutację?
Clear selection
21. Jeśli tak, to jaką:
22. Jeśli tak to, ile miałeś lat, gdy została przeprowadzona ta diagnoza?
23. Czy została zrobiona nieodpłatnie?
Clear selection
24. Czy w Twojej rodzinie, oprócz Ciebie, ktoś jeszcze ma podobne schorzenie?
Clear selection
25. Jeśli tak, to Kto?
CZĘŚĆ III - INFORMACJE NA TEMAT SYTUACJI ŻYCIOWEJ
26. Czy masz orzeczenie o stopniu niepełnosprawności?
Clear selection
27. Jeśli tak to jakie:
Clear selection
28. Czy korzystałeś z pomocy psychologicznej z powodu utraty widzenia?
Clear selection
29. Czy kiedykolwiek uczestniczyłeś w szkoleniach rehabilitacyjnych dla osób z dysfunkcją wzroku?
Clear selection
30. Jeśli tak, to w jakich?
31. Czy korzystałeś kiedyś lub korzystasz teraz z pomocy optycznych poprawiających widzenie takich jak: lupy, powiększalniki, okulary z kolorowymi filtrami lub inne?
Clear selection
31 A. Czy korzystasz ze smartfona i komputera?
Clear selection
32. Przy jakich czynnościach potrzebujesz pomocy innej osoby?
33. Czy masz kontakt z innymi osobami mającymi, tak jak Ty, problemy z widzeniem?
Clear selection
34. Z kim mieszkasz/ prowadzisz gospodarstwo domowe?
Clear selection
35. Czy masz dzieci?
Clear selection
36. Czy Twoi bliscy orientują się w Twoich problemach z widzeniem?
Clear selection
37. Czy pobierasz rentę lub emeryturę?
Clear selection
38. Czy pracujesz zawodowo?
Clear selection
39. Czy poinformowałeś Twojego pracodawcę o Twoich problemach ze wzrokiem?
Clear selection
40. Jeśli nie, to z jakiego powodu?
Clear selection
41. Czy potrafisz otwarcie mówić o swoich problemach z widzeniem?
Clear selection
42. Czy przydarzyło Ci się kiedyś coś złego wynikającego z osłabienia wzroku, np. wypadek?
Clear selection
43. Jeśli tak, co to było?
44. Czy zdarzyło Ci się ukrywać swoje problemy z widzeniem?
Clear selection
45. Czy masz prawo jazdy?
Clear selection
46. Czy prowadzisz jeszcze samochód?
Clear selection
47. Które z poniższych zdań dobrze opisuje Twoją sytuację:
Clear selection
48. Skąd czerpiesz informacje o swoim schorzeniu?
49. Co byś zmienił w systemie ochrony zdrowia, aby pacjent ze schorzeniami genetycznymi oczu mógł czuć się zaopiekowanym?
Dziękujemy za poświęcony czas!


Małgorzata Pacholec – prezes Stowarzyszenia Retina AMD Polska
wraz z Zespołem Projektowym

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report