แบบประเมินความเสี่ยงสำหรับนักเรียนหอพักพุทธรักษ์โรงเรียนขุนยวมวิทยา ก่อนได้รับอนุญาตให้เข้าสถานศึกษา ในภาคเรียนที่1 ปีการศึกษา 2564
แบบสอบถามนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการประเมินความเสี่ยงของนักเรียนก่อนเข้าหอพักพุทธรักษ์ โรงเรียนขุนยวมวิทยาภายใต้มาตรการและการเฝ้าระวังการระบาดของโรคติดต่อเชื้อไวรัสโคโรนา สายพันธ์ใหม่ 2019 (COVID-19)  กรุณาให้ข้อมูลตามความจริง
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุลนักเรียน (ใส่คำนำหน้าชื่อ) *
ชั้นเรียน *
ข้อ 1. นักเรียนได้ปฏิบัติตนตามมาตรการการเว้นระยะห่างทางสังคม ล้างมือ สวมหน้ากาก หลีกเลี่ยงที่แออัด *
ข้อ 2. นักเรียนเดินทางมาจาก หรือ ไปยัง หรือ อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีรายงานการติดต่อเชื้อโรค COVID-19 เป็นจำนวนมาก ใน 14 วันที่ผ่านมา *
จากข้อ 2 ถ้าตอบใช่ โปรดระบุจังหวัด
ข้อ 3. นักเรียนมีความใกล้ชิดหรือสัมผัสกับผู้ป่วยเข้าข่ายหรือยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19 *
ข้อ 4. นักเรียนมีไข้มากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส *
ข้อ 5. นักเรียนมีอาการครั่นเนื้อครั่นตัวอ่อนเพลีย *
ข้อ 6. นักเรียนมีอาการไอ ไอแห้ง มีเสมหะ *
ข้อ 7. นักเรียนมีน้ำมูก เจ็บคอ ปวดศรีษะ *
ข้อ 8. นักเรียนมีอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก *
ข้อ 9. นักเรียนมีอาการได้ยินเสียงที่ผิดปรกติหรือเริ่มมีปัญหาการได้ยิน *
ข้อ 10. นักเรียนมีอาการจมูกไม่รู้กลิ่น ลิ้นไม่รู้รส *
หมายเหตุ หากมีการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 (COVID-19) ทางโรงเรียนขอให้ทางผู้ปกครอง ได้นำนักเรียนในความปกครองไปรับการฉีดวัคซีนด้วยตัวท่านเอง(เนื่องจากมีความใกล้ชิด และทราบข้อมูลว่านักเรียนแพ้ยาอะไร และผู้ปกครองจะได้ดูแลอาการนักเรียนอย่าวใกล้ชิดหากมีอาการข้างเคียง)
ชื่อ-นามสกุลผู้ปกครองที่ให้ข้อมูล (ใส่คำนำหน้าชื่อ) *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms