FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS MAJENANG II
FORMULIR INI DIGUNAKAN UNTUK SURVEI STATUS KESEHATAN (SEHAT/SAKIT) PADA MASYARAKAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS MAJENANG II SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DI KECAMATAN MAJENANG
DATA PRIBADI
ISI DENGAN DATA PRIBADI ANDA
NAMA LENGKAP *
JENIS KELAMIN *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
NOMOR TELEPHONE/HP/WhatsApp *
ALAMAT LENGKAP *
RT/RW *
DUSUN *
DESA
Clear selection
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
GEJALA
JAWAB SESUAI DENGAN KONDISI YANG ANDA RASAKAN/ALAMI
Apakah Anda sedang Demam/memiliki riwayat Demam (Suhu ≥ 38°C)?* *
Apakah Anda mengalami Sesak Nafas?* *
Apakah Anda mengalami Batuk/Pilek/Sakit Tenggorokan?* *
FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA-KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? *
Jika "Ya/Pernah" tanggal berapa Anda berangkat ?
MM
/
DD
/
YYYY
Kapan Anda Pulang/kembali dari Luar Negeri/Kota tersebut ?
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini? *
Required
PENILAIAN RESIKO PRIBADI
JAWAB PERTANYAAN SESUAI KEGIATAN SEHARI-HARI
Sering Pergi ke luar Rumah ? *
Menggunakan Transportasi umum ? *
Memakai masker pada saat bertemu dengan orang lain ? *
Suka/sering Berjabat Tangan dengan orang lain ? *
Sering membersihkan tangan dengan sabun/hand sanitizer saat ingin memegang/menyentuh apapun, atau pergi kemanapun, atau setelah tiba dirumah ? *
Menjaga jarak dengan orang lain min. 1 meter ketika : belanja, bekerja, belajar, ibadah ? *
Berada di wilayah tempat pasien tertular ? *
Segera Mandi, dan mengganti pakaian saat tiba dirumah ? *
Sering berjemur 15 menit di cahaya matahari, berolahraga min. 30 menit, dan minum vitamin ? *
Mempunyai Penyakit : Jantung/diabetes/gangguan pernapasan kronik ? *
Jika "YA" punya riwayat penyakit apa ?
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANGAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
Rajin mencuci tangan
Hindari menyentuh wajah, hidung, mata.
Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin
Menerapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat
Menjaga kebersihan lingkungan
Mengurangi aktivitas di keramaian
SETELAH MENGISI SEMUA JAWABAN SILAHKAN KLIK KIRIM
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy