FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS MAJENANG II
FORMULIR INI DIGUNAKAN UNTUK SURVEI STATUS KESEHATAN (SEHAT/SAKIT) PADA MASYARAKAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS MAJENANG II SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DI KECAMATAN MAJENANG
*Required
DATA PRIBADI
ISI DENGAN DATA PRIBADI ANDA
NAMA LENGKAP
*
Your answer
JENIS KELAMIN
*
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR
*
Date
NOMOR TELEPHONE/HP/WhatsApp
*
Your answer
ALAMAT LENGKAP
*
Your answer
RT/RW
*
Your answer
DUSUN
*
Your answer
DESA
SALEBU
CIBEUNYING
SEPATNUNGGAL
PANGADEGAN
SADABUMI
SADAHAYU
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
GEJALA
JAWAB SESUAI DENGAN KONDISI YANG ANDA RASAKAN/ALAMI
Apakah Anda sedang Demam/memiliki riwayat Demam (Suhu ≥ 38°C)?*
*
YA
TIDAK
Apakah Anda mengalami Sesak Nafas?*
*
YA
TIDAK
Apakah Anda mengalami Batuk/Pilek/Sakit Tenggorokan?*
*
YA
TIDAK
FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA-KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala?
*
Luar Negeri
Tanggerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Manado
Pontianak
Semarang
Denpasar
Jakarta
Tidak Pernah
Other:
Jika "Ya/Pernah" tanggal berapa Anda berangkat ?
Date
Kapan Anda Pulang/kembali dari Luar Negeri/Kota tersebut ?
Date
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini?
*
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 atau
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 atau
Mengalami demam (Suhu ≥ 38°C) atau Ada riwayat demam dengan memiliki perjalanan ke Luar Negeri/ atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negeri
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)
Tidak Ada
Required
PENILAIAN RESIKO PRIBADI
JAWAB PERTANYAAN SESUAI KEGIATAN SEHARI-HARI
Sering Pergi ke luar Rumah ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Menggunakan Transportasi umum ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Memakai masker pada saat bertemu dengan orang lain ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Suka/sering Berjabat Tangan dengan orang lain ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Sering membersihkan tangan dengan sabun/hand sanitizer saat ingin memegang/menyentuh apapun, atau pergi kemanapun, atau setelah tiba dirumah ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Menjaga jarak dengan orang lain min. 1 meter ketika : belanja, bekerja, belajar, ibadah ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Berada di wilayah tempat pasien tertular ?
*
YA
TIDAK
Segera Mandi, dan mengganti pakaian saat tiba dirumah ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Sering berjemur 15 menit di cahaya matahari, berolahraga min. 30 menit, dan minum vitamin ?
*
YA
TIDAK
KADANG-KADANG
Mempunyai Penyakit : Jantung/diabetes/gangguan pernapasan kronik ?
*
YA
TIDAK
Jika "YA" punya riwayat penyakit apa ?
Your answer
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANGAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
Rajin mencuci tangan
Hindari menyentuh wajah, hidung, mata.
Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin
Menerapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat
Menjaga kebersihan lingkungan
Mengurangi aktivitas di keramaian
SETELAH MENGISI SEMUA JAWABAN SILAHKAN KLIK KIRIM
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
