初診用問診票
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１．お名前を入力してください（漢字もしくはひらがな）。 *
２．ご年齢を入力してください。 *
３．性別を選択してください。 *
４．ご住所を入力してください。 *
５．お電話番号を入力してください。 *
６．以前に当院を受診されたことは受診されたことはありますか？ *
７．今日は、どのようなことで受診されましたか？（複数回答可） *
Required
８．今、入力された症状のうち、最も重要なもの（一つ）を教えてください。
 *
９．現在治療中の病気がありますか？ *
１０．「５．現在治療中の病気がありますか？」で「ある」を選択した方は、具体的に入力してください。
１１．現在飲んでいるお薬があれば入力してください。また、お薬手帳をお持ちの方は、受付にお出しください。
１２．薬のアレルギーがありますか？ *
１３．「 ８．薬のアレルギーがありますか？」で「ある」を選択した方は、具体的に入力してください。
１４．煙草を吸いますか？（電子タバコ含む） *
１５．お酒は飲みますか？ *
１６．女性の方へ　以下の当てはまるものにチェックを入れてください。
１７．受診のきっかけを教えてください（複数回答可）。 *
Required
１８．「１７．受診のきっかけを教えてください（複数回答可）。 」で「家族の紹介」「友人の紹介」「医療機関からの紹介」を選択された方は、 ご紹介いただいた方または医療機関のお名前を入力してください。
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