АНКЕТА для граждан с ограниченными возможностями
Добрый день! Просим Вас принять участие в небольшом опросе. Отвечая на вопросы, пожалуйста, отметьте один вариант ответа или предложите свой ответ.
Email address *
1. Фамилия, имя, отчество *
Your answer
2. Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Контактный телефон *
Your answer
4. Группа инвалидности с указанием категории: *
если у Вас инвалидность, выберите один из вариантов
5. Есть ли у Вас дома компьютер? *
6. Являетесь ли Вы пользователем сети Интернет? *
7. Хотели бы Вы стать членом Общественной организации инвалидов г. Канска? *
8. Имеется ли у Вас потребность в освоении электронных сервисов (запись на прием в УСЗН, к врачу, портал государственных услуг, передача показаний электроэнергии и т.п.)? *
9. Занимаетесь ли Вы каким-либо видом спорта? *
укажите какой вид спорта или какие увлечения
Your answer
10. В каких мероприятиях, организованных Общественной организацией инвалидов г. Канска, Вы хотели бы принять участие? *
Your answer
Благодарим за ответы!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service