HHS Wellness Center Staff/Parent Referral Form 2025-2026
Please refer students suspected of struggling with social-emotional difficulties and who you feel would benefit from speaking to the SWS or receiving services from the Wellness Center.

In case of immediate crisis, call 911 or the Ventura County Crisis Team at (866)998-22432

Por favor refiera a estudiantes que sospechen tener dificultades socioemocionales y que crea que se beneficiarían de hablar con SWS o recibir servicios del Centro de Bienestar. En caso de crisis inmediata, llame al 911 o al Equipo de Crisis del Condado de Ventura al (866)998-22432
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Student's First and Last Name/ Nombre de el estudiante *
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Please provide interventions you have tried prior to this referral/ Proporcione las intervenciones que haya tratado antes de esta referencia. *
Areas of concern: Please identify the main area of concern/ Áreas de preocupación: Identifique el área principal de preocupación. *
Brief description for referral or any additional information / Breve descripción de la referencia o cualquier información adicional. *
What is the student's cellphone number or best way to contact them? (If known)/ ¿Cuál es el número de teléfono celular del estudiante o la mejor manera de contactarlo? (Si se sabe)
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