あはば 初回WEB問診表

※※ご回答前にこちらをご一読ください※※

初めに問診表へのご回答をお願いいたします。
ご来院前にご入力いただくことで、当日のご案内をスムーズに行うことができます。
すべての質問にご回答後、送信完了画面よりご予約へお進みください。

尚、月〜土 14:00-15:00 及び 20:00-21:00のご新規様専用予約枠は電話予約のみとなります。
上記のお時間帯ご希望の場合はWEB問診票送信後、お電話でご予約お願い致します。

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1.受診を考えた症状をできるだけ詳しく教えてください（複数選択可）
2.原因はわかりますか？
3.症状はいつ頃からありますか？
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4.症状の変化
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5.症状の強さを教えてください
6.症状が悪化する動作を教えてください
7.楽になる動作を教えてください
8..通院したことのある医療機関や治療院を教えてください
通院したとお答えの方のみご回答ください
診断名、検査内容、治療内容（施術内容）、通院期間を教えてください
9.これまでに診断されたことのあるもの（既往歴・手術歴）
10.現在服用中のお薬がありましたらご記入ください
11.現在はどのようなお仕事をされていますか？
12.お仕事や日常生活で身体に負担のかかる動作はありますか？
13.睡眠時間
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14.運動習慣
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15.施術内容のご希望はありますか？
16.参考のために当院を初めて知ったきっかけを教えてください。 *
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17.鍼灸治療の経験はありますか？
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18.同意欄 *
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19.署名（フルネーム・フリガナ） *
20.生年月日 *
21.日中に連絡がつくご連絡先（携帯電話） *
22.ご住所 *
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