[언어발전소] 사무실 방문 상담 신청서
언어발전소 사무실에 직접 방문하여
상담/검사받기 원하는 분들은 아래 신청서를 작성해주세요.
오프라인 상담 및 언어검사는 비용이 발생합니다.

* 오프라인 상담 및 언어검사 비용
대면상담: 33,000원 (30분, 부가세 포함)
언어검사: 110,000원 (1시간, 검사 결과보고서 포함)
입금계좌: 신한은행 140-012-996777 (주)언어발전소

* 찾아오실 곳
서울 성동구 왕십리로 115 헤이그라운드 서울숲점 4층
(2호선 뚝섬역 8번 출구에서 도보 3분)

* 문의
전화 070-7525-5575
휴대폰 010-7255-1175
카카오톡 @언어발전소
언어치료 대상자 이름 *
뇌질환 발병시기 (00년 0월) *
보호자 연락처 *
신청하신 분과 대상자와의 관계 *
이메일 *
의사소통에서 어떤 점이 어려우신가요? *
원하는 사항을 선택해주세요. *
Required
방문 희망 시간을 모두 체크해 주세요. (사무실 소재: 서울 성동구 왕십리로 115)
11:00
14:00
월요일
화요일
개인정보 수집 이용 동의 1. 수집하는 개인정보 항목: 성명, 전화번호 2. 개인정보의 수집 및 이용 목적: 언어치료 상담과 예약. (1) 본인 확인 식별(동명이인 등) 절차에 이용 (성명, 전화번호) (2) 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 (성명, 이메일, 전화번호) 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 언어재활 상담 종료 후 1년간이며 삭제 요청시 즉시 파기합니다. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다만, 동의가 없을시 무료 상담이 불가할 수 있습니다. 개인정보 수집 이용에 동의하십니까? *
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