МГАРДИ: Шунтирование
Уважаемые родители, большая просьба проявить внимание к теме шунтозависимой гидроцефалии головного мозга. Если у вас есть друзья с такими детьми, или ваш ребенок перенес шунтирование головного мозга просим помочь собрать данные для получения объективной картины системных проблем с шунтами в городе и поиска путей их решения.
Опрос проводится совместно с проектом "Ты ему нужен": http://vk.com/club115436493. И дальнейшие действия будут касаться как детей в семьях, так и без.
Ждем ваши отзывы.
ФИО родителя
Your answer
ФИО ребенка
Your answer
Дата рождения ребенка:
MM
/
DD
/
YYYY
Когда шунтировали?
MM
/
DD
/
YYYY
Где шунтировали?
Your answer
Какой шунт стоит?
В какие сроки оказали помощь после установления дисфункции шунта
Your answer
Какая помощь была оказана?
Испытывали ли вы трудности в замене или устранении неисправностей шунта?
Если испытывали трудности, то какого рода?
Your answer
Проходите ли вы плановое обследование?
Как устранялась дисфункция шунта?
Сколько раз вы устраняли дисфункцию шунта?
Your answer
В этом поле вы можете написать комментарий:
Your answer
E-mail
Your answer
Контактный телефон
Your answer
Даю согласие на обработку персональных данных:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms