PAMUKKALE BELEDİYESİ YÜKSEL-TURAN ABALIOĞLU GÜNDÜZLÜ ALZHEİMER VE YAŞLI REHABİLİTASYON MERKEZİ ÖN KAYIT FORMU
PAMUKKALE BELEDİYESİ
YÜKSEL-TURAN ABALIOĞLU GÜNDÜZLÜ ALZHEİMER VE YAŞLI REHABİLİTASYON MERKEZİ ÖN KAYIT FORMU


Yakında hizmete girecek olan Pamukkale Belediyesi Yüksel-Turan Abalıoğlu Gündüzlü Alzheimer ve Yaşlı Rehabilitasyon Merkezi’nden hizmet almak isteyen vatandaşlarımıza ilgili ön kayıt başvurusudur. 

Yapılan başvurular kurul tarafından değerlendirildikten sonra başvuru sahibi refakatçisine bilgi verilecektir.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ADI SOYADI *
Açık Adresi *
Sağlık Raporu *
Doğum Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Medeni Durumu *
CİNSİYET  *
Çocuk Sayısı *
Halen Yaşadığı Evde Kaç Kişi Yaşıyor? *
Eğitim Düzeyi *
Mesleği Nedir? *
Emekli Olduğu Yıl? *
Hobiler veya Keyifle Uğraştığı İşler Nelerdir? *
Boy *
Kilo *
İletişim Numarası *
E-Mail
Şeker Hastalığı Var Mı? *
İlaçlarını Yalnız Alabilir Mi? *
Yalnız Yürüyüş Yapabilir Mi? *
Uyku Problemi Var Mı? *
Sigara İçiyor Mu? *
Alkol Kullanıyor Mu? *
Banyo ve Tuvaletini Yardımsız Yapabilir Mi? *
İdrar veya Büyük Abdest Kaçırması Oluyor Mu? *
Yemeğini Yardımsız Yiyebilir Mi? *
Hasta Bakıcısı veya Yardımcısı Var Mı *
Alzheimer veya Demas Teşhisi Konuldu Mu? *
Alzheimer veya Demas İlacı Kullanıyor Mu?
*
Müziğe İlgisi Var Mı? *
Bilgisayar Kullanabilir Mi? *
Cep Telefonu Kullanabilir Mi? *
Basit Ev Aletleri (Tv Kumandası vs) Kullanabilir Mi? *
İnsanlar İle İletişim Problemi Var Mı? *
Evde Yalnızken Acil Bir Durum İle Başa Çıkabilir Mi? *
Kitap Okumayı Sever Mi? *
REFAKATÇİ ADI SOYADI *
REFAKATÇİ İLETİŞİM NUMARASI *
KVKK AYDINLATMA METNİDİR;    Pamukkale Belediyesi (“Belediye”) tarafından, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) ilgili hükümlerine uygun olarak bilginize sunulan Kişisel Verilerin Korunması ve Gizlilik Politikası ve Kişisel Verilerin İşlenmesine Dair Aydınlatma Metni’nin sınırları çerçevesinde, -Başvurumun Alzheimer Yaşam Evi amacıyla kendi hazırladığım ve formda yer alan kişisel ve birincil dereceden yakımının verilerinin işlenmesini, ilgili süreç kapsamında işlenme amacı ile sınırlı olmak üzere kullanılmasını ve hastaneye sevk için kullanılması, gereken süre zarfında saklanmasını ve bu hususta tarafıma gerekli aydınlatmanın yapıldığını ve Belediye tarafından işlenmesine, muhafaza edilmesine ve aktarılmasına rıza gösterdiğimi beyan ediyorum. İşbu açık rıza metnini okudum ve anladım. Yukarıda yer alan hususlara bilerek ve isteyerek rıza gösterdiğimi beyan ederim. Kişisel verilerimin metinde belirtilen şekillerde işlenmesini ve aktarılmasını onaylıyorum ve izin veriyorum.
*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy