PAMUKKALE BELEDİYESİ YÜKSEL-TURAN ABALIOĞLU GÜNDÜZLÜ ALZHEİMER VE YAŞLI REHABİLİTASYON MERKEZİ ÖN KAYIT FORMU

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

PAMUKKALE BELEDİYESİ YÜKSEL-TURAN ABALIOĞLU GÜNDÜZLÜ ALZHEİMER VE YAŞLI REHABİLİTASYON MERKEZİ ÖN KAYIT FORMU

PAMUKKALE BELEDİYESİ
YÜKSEL-TURAN ABALIOĞLU GÜNDÜZLÜ ALZHEİMER VE YAŞLI REHABİLİTASYON MERKEZİ ÖN KAYIT FORMU

Yakında hizmete girecek olan Pamukkale Belediyesi Yüksel-Turan Abalıoğlu Gündüzlü Alzheimer ve Yaşlı Rehabilitasyon Merkezi’nden hizmet almak isteyen vatandaşlarımıza ilgili ön kayıt başvurusudur. 
Yapılan başvurular kurul tarafından değerlendirildikten sonra başvuru sahibi refakatçisine bilgi verilecektir.

HASTANIN ADI SOYADI *

ADRES *

Sağlık Raporu *

VAR

YOK

DOĞUM TARİHİ *

YYYY

Medeni Durumu *

CİNSİYET *

Çocuk Sayısı *

4 VE ÜZERİ

Halen Yaşadığı Evde Kaç Kişi Yaşıyor? *

Eğitim Düzeyi *

MESLEĞİ NEDİR? *

EMEKLİ OLDUĞU YIL? *

HOBİLERİ *

BOY *

KİLO *

İLETİŞİM NUMARASI *

E-Mail

Şeker Hastalığı Var Mı? *

İlaçlarını Yalnız Alabilir Mi? *

Yalnız Yürüyüş Yapabilir Mi? *

Uyku Problemi Var Mı? *

Sigara İçiyor Mu? *

Alkol Kullanıyor Mu? *

Banyo ve Tuvaletini Yardımsız Yapabilir Mi? *

İdrar veya Büyük Abdest Kaçırması Oluyor Mu? *

Yemeğini Yardımsız Yiyebilir Mi? *

Hasta Bakıcısı veya Yardımcısı Var Mı *

Alzheimer veya Demas Teşhisi Konuldu Mu? *

Alzheimer veya Demas İlacı Kullanıyor Mu?
*

Müziğe İlgisi Var Mı? *

Bilgisayar Kullanabilir Mi? *

Cep Telefonu Kullanabilir Mi? *

Basit Ev Aletleri (Tv Kumandası vs) Kullanabilir Mi? *

İnsanlar İle İletişim Problemi Var Mı? *

Evde Yalnızken Acil Bir Durum İle Başa Çıkabilir Mi? *

Kitap Okumayı Sever Mi? *

REFAKETÇİ ADI SOYADI *

REFAKATÇİ İLETİŞİM NUMARASI *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms