แบบรับเรื่องร้องเรียน/คำชม/ข้อเสนอแนะ

“ขอบคุณสำหรับ ข้อคิดเห็น ที่เป็นประโยชน์เพื่อการพัฒนาโรงพยาบาล ”

     หากท่านประสงค์ร้องทุกข์/ร้องเรียนกรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ( ชื่่อ นามสกุล ของผู้ป่วยและผู้ร้องเรียน และ เบอร์ โทรศัพท์ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ให้ทางโรงพยาบาล ได้ประสานกลับขอข้อมูล และ สืบค้นข้อเท็จจริงเพื่อพัฒนาและปรับปรุงการให้บริการต่อไป ซึ่งทางระบบจะเก็บข้อมูลของท่านเป็นความลับ

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ประเภทการแจ้ง *
วันที่เข้ารับบริการ *
MM
/
DD
/
YYYY
แผนกที่ต้องการร้องเรียน/บุคคลที่ต้องการร้องเรียน *
รายละเอียดเหตุการณ์ *
รายละเอียดเหตุการณ์ เพิ่มเติม
ชื่อ-นามสกุล (ผู้แจ้ง)
เบอร์โทรติดต่อกลับ 
**(เพื่อแจ้งผลการดำเนินการตอบกลับไปยังท่าน)
*
ที่อยู่ผู้แจ้ง
**ที่ต้องการให้ส่งเอกสารตอบกลับ
*
ท่านต้องการ *
ศูนย์รับเรื่องร้องเรียน โรงพยาบาลพนมสารคาม
เบอร์โทร 038-551-444 ต่อ 4445
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report