DÉCLARATION DES CAS POSITIFS COVID19 (PERSONNEL CHU)
DÉCLARATION DES CAS POSITIFS COVID19
Nom *
Prénom *
Sexe *
Age *
CIN *
Adresse *
Numéro de PPR *
Téléphone *
E-mail
IPP (HOSIX)
Affectation (Formation) *
Affectation (Service) *
Circonstances de diagnostic *
Date de prélèvement PCR
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy