JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
訪問看護_ご相談入力シート
シンプレ訪問看護ステーション専用「ご相談」フォームになります。
お客様情報の入力にご協力をお願いします。
尚、ご返信に関しまして、土日祝日はご返信が遅れる場合がございますので、ご了承ください。
※対象エリアは東京都・埼玉県1部のみとなります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
会社名・事業者名
Your answer
お名前(フルネーム・漢字)
*
Your answer
お名前ふりがな(ひらがな)
*
Your answer
ご住所(町名までで可)
*
訪問看護を受ける方の住所
Your answer
お電話番号(「-」は不要)
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
お電話の際のご希望時間帯
※夜希望(17時半以降)を選択した場合、ご連絡までに通常よりお時間頂く可能性がございます。
午前希望(9時~12時)
午後希望(12時~17時半)
夜希望(17時半以降)
希望無し
現在の状況
*
下記に当てはまるところをチェックしてください
直近1カ月以内で、精神科に通っている
主治医に訪問看護を利用したいという事を伝えてる
自立支援を持っている
訪問看護を使ったことがある
1週間以内に訪問看護を始めたい
Other:
Required
相談内容詳細
*
Your answer
シンプレについてどちらで知りましたか?
*
Google検索
Yahoo!検索
Twitter
Facebook
Instagram
チラシ
Other:
当ステーションの対応エリアまたは当ステーションのほうで調整できるエリアに関しては折り返しをさせていただきますが、それ以外のエリアに関してはお電話ができない可能性があります。
*
シンプレ訪問看護ステーション対応エリア
<東京都>
東京23区
八王子市・立川市・武蔵野市・三鷹市・青梅市・府中市・昭島市・調布市・あきる野市・西東京市・小金井市・小平市・日野市・東村山市・国分寺市・国立市・福生市・狛江市・東大和市・清瀬市・東久留米市・武蔵村山市・多摩市・稲城市・羽村市
<埼玉県>
和光市・朝霞市・志木市・さいたま市・蕨市・川越市・ふじみ野市・所沢市・川口市・戸田市・富士見市・新座市
確認いたしました。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社シンプレ.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report