1泊2日受験合宿 2018/7/23~7/24
お名前 *
Your answer
ふりがな *
Your answer
メールアドレス *
Your answer
受験会員様ですか。 *
志望校について
第一志望から第三志望までご記入ください。まだ未定の場合は、どのような学校を検討しているか具体的にご記入ください。
Your answer
既往症についてお尋ねします。
既往症名
Your answer
症状
顕著な状況をまとめてご記入ください。
Your answer
常備薬について
服用中の薬がありますか。 *
薬品名
Your answer
服用の回数・方法等
Your answer
服用中の薬が有る場合は、指導スタッフに預ける必要がありますか。
※原則的に、お子様が自身で管理することになります。
食事について
食べ物アレルギーがありますか。 *
有る場合は、どのようなアレルギーですか。具体的にお書きください。
Your answer
その他、伝えておくべきことがありましたらお書きください。
Your answer
確認事項
お子さまが現地で病気やけがで病院にかかった場合は、当日の実費払いとなります。
病院によっては、保険を利用しての清算が可能となる場合がございます。
その際は病院と連絡を取り合って対応していただきますのでご了解ください。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms