人間ドック（協会けんぽ組合の補助使用）予約フォーム　
はる内視鏡クリニックの人間ドックをご希望される方で、全国健康保険組合の補助を利用したい方の健診予約フォームです。
インターネットでのご予約は仮予約となります。
はる内視鏡クリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
※複数名様で同時にご予約の場合は、お電話にてお問い合わせください。
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メールアドレス *
お名前（漢字） *
お名前（フリガナ） *
性別 *
生年月日 *
西暦にて入力ください
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郵便番号 *
ハイフンも記入ください（例：211-0045）
住所 *
電話番号 *
ハイフンも記入ください（例：044－754－0011）
当院の受診はじめてですか？ *
以下を参考に保険証の①記号、②番号、③保険者番号をご記載ください
①保険証記号
 *
②番号
 *
③保険者番号
 *
ご希望の健診の種類
コース名が分かる方はご記載ください※予約サイト「マーソ」に記載のコースからお選びいただけます。
※胃カメラ検査は必須項目になります。

Clear selection
追加オプション
追加検討したい希望オプションがございましたらご入力ください。
（例：大腸カメラできますか？、超音波検査できますか？、腫瘍マーカーを追加希望です。など）
（こちらから確認の電話を差し上げた際に追加することも可能です）
カレンダー（曜日などを確認する際、ご活用ください ）
https://uic.jp/calendar/
第1 希望日（日・祝は不可）
 *
胃カメラ検査は月・火・木・金の午前および午後、もしくは水・土の午前を選択ください
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第2希望日（日・祝は不可）
胃カメラ検査は月ー土の午前および月・火・木・金の午後を選択ください
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第3希望日（日・祝は不可）
胃カメラ検査は月ー土の午前および月・火・木・金の午後を選択ください
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その他備考欄（自由記載）
事前にクリニックに伝えたいことや確認したい事項がございましたらご記入ください
インターネットでのご予約は仮予約となります。はる内視鏡クリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
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